Minden, ami egészségügy

Lassan megfizethetetlenné válik az Egyesült Államokban az egészségügy és vele az egészségbiztosítás. Nem meglepő. Az Egyesült Államokban - egyedüliként az OECD országok közül - önkéntes magánbiztosítási rendszer működik. Ez, mint a neve is mutatja, a döntés jogát az állampolgárra hárítja; vásárol -e magának biztosítást, vagy sem. Ez elméletben nagyon jól hangzik, azonban 2 nagy veszélyt rejt magában; egyrészt könnyen "elszállnak" az egészségügyi kiadások, másrészt sokan kihasználják a méltányosság elvét és potyautasokká válnak. Nem nagy meglepetés, hogy mára mindkettő megtörtént. Az egészségügyi kiadások növekedése az 1970-es évektől vált központi problémává a fejlett országokban szerte a világon. Az OECD országok közül egyedül az Egyesült Államok választotta az önkéntes magánbiztosítás rendszerét és így szinte teljes egészében a magánszektorra épülő egészségügyi ellátást (pontosabban inkább megmaradt emellett, mivel már a második világháború alatt kialakult a mai rendszer elődje). Amerikai közgazdászok ugyanis szentül hitték, hogy a piaci verseny megfelelően reagál majd a keresletre és hatékonyan alakítja ki az egészségügyi ellátást a megfelelő minőség mellett. Az emelkedő kiadásokat az egyre nagyobb társadalmi lefedettséggel és az orvosi technológia fejlődésével magyarázták. A többi OECD állam eközben finanszírozási rendszereinek növekvő kiadásait, vagy annak ütemét döntően költségvetési korlátokkal, azaz zárt költségvetéssel próbálta csökkenteni (ezekben az államokban állami egészségügyi szolgálat, társadalombiztosítás, vagy kötelező magánbiztosítás a domináns rendszer) . Amerikában a társadalmi lefedettség növekedése lassan megállt, a kiadások azonban a nyílt költségvetés következtében szabadon, változatlan meredekséggel nőttek, míg a többi fejlett országban a növekedés üteme csökkent, sikerült kordában tartani a kiadásokat úgy, hogy a technológiai befogadások versenyben maradtak az amerikai rendszerével. A piac tehát önmagában nem volt képes kialakítani a megfelelő kereteket, mára a szolgáltatási árak irreálisan magasak, ezzel párhuzamban a biztosítások is lassan megfizethetetlenekké válnak, a magas önrész pedig sokszor a szociális biztonságot veszélyezteti. Ugyanakkor a rászorulók és az idősek ellátását az állam magára vállalja (MedicAid és MediCare), így az közkiadások is magasak, a világ legdrágább, elvileg magánfinanszírozású egészségügyi rendszerében a kiadások felét az állam állja. Egészségügyi kiadások a GDP százalékában (2010, OECD és WHO adatok):

Az USA egészségügyi kiadásai lassan elérik a GDP arányában számított 20%-os, lélektani határt. Egyelőre érdemi szemléletváltásra nincs kilátás, így kérdéses, hogy mikor fog megállni, vagyis inkább mérséklődni a folyamat. Ráadásul a hozzáférhetőség, esélyegyenlőség és méltányosság ebben a rendszerben kevéssé jelenik meg, szolidaritásról pedig szó sincs.

Mi a helyzet Európában?

Az öreg kontinensen az egészségbiztosítás mindenhol kötelező jellegű, vagy pedig adókból biztosított egészségügyi szolgálat működik, ez esetben az ellátás állampolgári jogon jár. Adóbevételekből működtetik az egészségügyet például az északi államokban (Svédország, Dánia, Norvégia), vagy az Egyesült Királyságban. Kötelező magánbiztosítás működik Hollandiában és Svájcban is. Hazánkhoz hasonlóan külön járulékokból, társadalombiztosításból fedezik az ágazat működését Ausztriában , Franciaországban, Csehországban, vagy például Szlovákiában.

Magyarországi viszonyok

Itthon tehát kötelező jellegű, járulékokon alapuló társadalombiztosítás működik, mely egy közös nemzeti kockázatközösségbe "folyik" be, ebből az alapból történik a forráselosztás, illetve a szolgáltatásvásárlás. Ez remekül hangzik, és sok országban megfelelően működik is. Magyarországon a jelenlegi, kb. 1400-1500 milliárdos egészségügyi alapnak mintegy 40-45%-át fedezik a befizetett járulékok (a maradékból pedig 30-35% költségvetési hozzájárulás)! Ez nem is csoda, ha figyelembe vesszük, hogy összesen kb. 3,9 millió állampolgár fizeti a társadalombiztosítást (ez munkavállalói oldalon 4+3%-os terhet jelent, munkáltatói oldalon deklarált egészségügyi hozzájárulás jelenleg nincs). Egészségügyi ellátás szempontjából tehát 3,9 millió kereső tart el majd 10 millió embert! Tegyük hozzá a bevallott jövedelemből származtatott TB befizetésekkel. Nem csoda, hogy nehezen megy.

Míg az 1990-es években több nyugati ország, köztük például Franciaország vagy Németország adóbeszedéseken keresztül növelte a keresetekkel nem összefüggő jövedelmekre alapuló egészségügyi bevételeket, hogy az informális (fekete)gazdaság és a fokozódó "önfoglalkoztatás" mellett fenntarthassák az egészségügyi alapok bevételeit, addig Magyarország  - több más közép-kelet-európai állammal egyetemben - megszilárdította a foglalkoztatással összefüggő társadalombiztosítás intézményét. Amikor tehát mások kezdték felismerni a társadalombiztosításban rejlő veszélyeket és igyekeztek védekezni, hogy az egészségügy fenntarthatósága ne függjön ennyire a foglalkoztatástól, a fehér/fekete gazdaság arányától vagy az adózási fegyelemtől, hanem a valós jövedelmi viszonyok határozzák meg azt, addig kis hazánk ment tovább a kikövezett úton, úgy, hogy nálunk ráadásul a fenti negatív tényezők jóval hangsúlyosabban jelentek meg! (Hozzáteszem sok helyen megfelelően működik a társadalombiztosításra alapuló rendszer, magával az elvvel nincs baj.) Hol tartunk ennek következtében most? Idézet az Állami Számvevőszék 2006-os jelentéséből (Egészségbiztosítási alap ellenőrzése): "Az E. Alap állandósult és növekvő hiányát bevételi oldalon a járulékfizetői kör szűkülésére, kiadási oldalon az ellátások járulékfizetéssel nem fedezett növekvő igénybevételére, egyes ellátási kiadások aránytalan emelkedésére vezettük vissza. A teljes lakosság ellátását a mintegy 3,9 millió fő után fizetett járulékok és hozzájárulások 2002-ben 80%-ban, 2005-ben 70%-ban fedezték." Ez volt tehát 2006-ban, ma pedig már csak 40-45%-át fedezik a befizetett járulékok az E-alap kiadásainak. Azt hiszem nem sok magyarázatra szorul maga a tendencia,  az pedig, hogy mindez hova vezethet, nos az már kellemetlenebb kérdés. A gazdasági, szociális helyzetünk; az informális gazdaság magas aránya, a rossz adózási fegyelem, az idősödő társadalom és a magas munkanélküliség miatt hazánkban eleve különösen kedvezőtlenek a feltételek a foglalkoztatás-alapú biztosítási rendszer számára. Ideje lenne elgondolkodni az egészségbiztosítási alap bevételeinek fogyasztás-alapú hozzájárulással való kiegészítésen, akár a munkavállalói terhek csökkentése mellett, hisz a fogyasztása mindenkinek jobban tükrözi a keresetét, különösen a közép-kelet-európai régióban. Az egészségügy forgalmi adókból származó részleges vagy teljes finanszírozása ellen felhozható ugyan a finanszírozási méltányosság gyengülése, hisz a forgalmi adók természetüknél fogva regresszív adózást jelentenek (azaz a többet kereső jövedelmének kisebb százalékát viszi el a termék adója), azonban nem látom elég erősnek ezt az érvet a fent vázolt magyar társadalombiztosítási járulékfizetési viszonyok fényében. Arról nem is beszélve, hogy TB fizetés esetén bizonyos kereset felett járulékplafon lép be, innentől tehát itt is regresszív járulékfizetés történik, csak a plafon alatt arányos a befizetés. Igaz, a jelenlegi forgalmi adóterhek mellett nehéz lenne egy plusz adónemet bevezetni, legyen az bármilyen csekély is, de ez a téma már a fiskális politika tárgyalóasztalára való. A tendencia tehát magáért beszél. Nem a társadalombiztosítás intézményét kérdőjelezem meg, csupán felteszem a kérdést: Biztos, hogy a mi esetünkben ez a legmegfelelőbb struktúra? És ha ehhez ragaszkodunk, miért nem lehet fogyasztási alapú adókkal kiegészíteni azt, ne adj Isten csökkentve ezzel párhuzamosan a munkavállalói terheket, hogy a fogyasztás fokozódásával párhuzamosan lehessen bevételhez jutni?

Egyre többet halljuk, általában onkológiai esetek kapcsán a PET, vagy PET-CT kifejezést. A PET-CT valóban a mai modern onkológiai diagnosztika egyik legfontosabb és alapvető eszköze. Segítségével sokszor jóval korábban és pontosabban tudjuk meghatározni a daganat, vagy az áttét kialakulását, a rosszindulatú tumorok esetén pedig az idő "mindent visz"; a korai diagnózis és az időben megkezdett, hatásos terápia az életet jelentheti.

Mi is maga az eszköz és hogyan működik?

A CT (computer tomograph) berendezést mindenki ismeri, hallott róla, sokakról készültek is már CT-felvételek. Maga a CT  felfogható egy kissé bonyolultabb, összetettebb, röntgen sugarakkal működő gépnek, mely gyakorlatilag  különböző "vastagságú" szeleteket (röntgenképeket) készít az adott régióról, majd ezt bonyolult algoritmusok segítségével komplex képpé formálja.

A PET jelentése pozitron emissziós tomográf. Ellentétben a CT-vel ez a berendezés nem bocsát ki semmilyen sugárzást, csupán detektálni képes azt. A testből származó pozitronsugárzás (pontosabban a pozitronsugárzásból keletkező gamma-sugárzás) keletkezésének helyét képes nagy pontossággal meghatározni. A testbe a vizsgálat előtt tehát vénán keresztül pozitron-sugárzó izotópot juttatnak. Ez a pozitron sugárzó izotóp leggyakrabban a fluor 18-as számú izotópja. A F18 izotópot cukormolekulához, glükózhoz kapcsolják, és ezt juttatják be a szervezetbe, ez tehát az ún. FDG (F18 deoxi-glukóz). A módosított glukózmolekula kiváló tulajdonságokkal rendelkezik a vizsgálat (és a beteg) szempontjából. Az izotóp rövid felezési ideje miatt (kb. 110 perc) gyorsan lebomlik, 24 óra múlva gyakorlatilag már kimutathatatlan, így a vizsgálat sugárterhelése igen kicsi. A daganat kimutatása szempontjából pedig maga a cukormolekula a nyerő játékos. Az említett FDG molekulát a sejtek ugyanúgy felveszik , mint a glukózt, módosított jellege miatt azonban ott nem tud teljesen lebomlani, így "csapdába kerül". A daganatsejtekre gyorsabb szaporodás jellemző, tehát metabolizmusuk fokozott, cukorfelhasználásuk óhatatlanul megnő. Ez a folyamat pedig már akkor is bekövetkezik, mikor más eszközökkel a tumor még szinte kimutathatatlan. A metabolikus változások, tehát az egyes sejtek viselkedésének átalakulása ugyanis a "tumorrá válás" bonyolult folyamatainak első lépcsői között jelenik meg, míg a daganat látható növekedése már egy későbbi állomás. A fenti folyamat természetesen nem igaz minden daganattípusra, ezért a vizsgálat indikációs köre is szigorúan meghatározott, kutatások még ma is folynak több alkalmazási területtel kapcsolatban. Sok tumorra viszont egyértelműen igaz a fokozott energiaigény, így az ott felhalmozott FDG által kibocsátott sugárzás detektálásával korai stádiumban, pontosan meghatározható a tumor helye, mérete, vagy ,ami sokszor még fontosabb; az esetleges áttétek, és a terápiára adott válasz. A vizsgálat "lefedi" az egész testet. A tumordiagnosztikán kívül még számos felhasználási területe van a PET-nek és jelenleg is folynak kísérletek több egyéb tumorspecifikus molekulával, a technológia tehát dinamikusan fejlődik.

A PET/CT kép végül a PET és a CT képek fúzionálásából készül; a beteg a gépben fekszik, elkészül külön a CT és külön a PET vizsgálat a testről, ez mintegy 20-30 percet vesz igénybe (egyazon készülékben helyezkedik el a PET és a CT rész is), majd a számítógép a képeket pontosan illeszti. A CT kép pontosabb anatómiai viszonyokat képes megjeleníteni, míg a PET a fent említett metabolikus változásokat mutatja, így egészen pontos és részletes képet kapunk a szervezetről.

A modern onkológiai diagnosztikában tehát elengedhetetlen a PET/CT; segítségével a korai diagnózis felállításában, a beteg követésében, az esetleges áttétek vagy a helyi kiújulás detektálásában, sőt, a daganat metabolikus karakterének ismeretében a terápiás válasz megítélésében is rendkívül hatékony, ezek pedig ma a hosszútávú túlélés elengedhetetlen alapfeltételei.

Mi a helyzet nemzetközi vizeken és itthon?

Sajnos a hazai PET/CT ellátottság nagyon rossz képet mutat. Összesen négy berendezéssel rendelkezünk; kettő Budapesten, egy Debrecenben, egy pedig Kecskeméten van. Tőlünk nyugatabbra a helyzet természetesen összehasonlíthatatlanul jobb, az Egyesült Allamokban (bár ez extrém összehasonlítás, tudom) van olyan kórház, ahol 7 (!) darab PET/CT van, Olaszországban egy Debrecen méretű város is három géppel rendelkezik.

A Cseh Köztársaságban is sajnos másfélszer annyi PET jut egymillió főre, mint nálunk. A berendezés ugyanis több száz millió forint, és a vizsgálatok ára is igen borsos. "Saját zsebből" való finanszírozás esetén körülbelül 200-250 ezer forintot kell letennünk az asztalra egy vizsgálat elvégzésekor. Az OEP finanszírozás is hasonlóan magas összeg, egy új berendezés vásárlásakor pedig több ezer vizsgálat finanszírozására is elő kellene teremteni a forrást... Így, mivel azon vizsgálatok közé tartozik, ahol még az OEP finanszírozással is lehetséges a nyereséges működtetés, a 4 berendezésből 3 magánkézben van(!), természetesen for-profit vállalkozások tulajdonában, akik így mind magán, mind OEP betegek vizsgálatát elvégzik. A negyedik, nem magántulajdonban lévő kecskeméti berendezés volt az, amelynek finanszírozását legutoljára fogadta be az OEP. Jellemző egyébként egyre több "nyereséges" vizsgálattípus kiszervezése a magánszektorba, például a képalkotó diagnosztikában, de itt említhetem a dialíziscentrumokat is. Ez persze nem feltétlen baj, csak a kórházaknak lassan nem marad semmi, amivel az egyébként is veszteséges működésüket javítani tudnák.

A tegnapi,  hálapénz kialakulásának indokait firtató eszmefuttatásom után úgy gondoltam egy kicsit érdemes még mélyebbre ásni az egészségügyi ellátórendszerbe. Az egészségügyi mutatóink rendkívül rosszak, a nemrég megjelent friss egészségügyi kiadvány, a Health at Glance 2012 (OECD) is lesújtó képet fest a magyar lakosság egészségügyi állapotáról, még a régión belül is. Lassan ki merem jelenteni egyébként, hogy a fejlett világ egyik legpazarlóbb, legfenntarthatatlanabb struktúráját tudjuk magunkénak. Megpróbálom bemutatni néhány egyszerű adaton keresztül, hogy miért nem elég az az évi egyébként is pofátlanul szűk 1450 milliárd forintnyi közkiadás, ami az egészségügybe folyik, ugyanakkor miért nem érdemes ebbe a rendszerbe egy fillérrel sem többet bevinni. Ezt, így erőltetni ugyanis értelmetlen. Az egy dolog, hogy rossz a finanszírozási rendszer, torz ösztönzők irányítják a benne dolgozókat és az ellátáshoz való hozzájutás teljesen esetlegessé vált, ezeket a problémákat még majdnem mind meg lehetne oldani szemléletváltással, allokációs átalakításokkal és persze jelentős többletforrással. Ahhoz viszont, hogy egy országnak megérje többet áldozni az egészségügyi rendszerére, egy költséghatékony, jól működő és értelmes rendszert kell felépíteni. Itthon most már sajnos az alapoktól újragondolva. Megmutatom milyen rendszerre NEM gondolok, milyen rendszerbe NEM érdemes még több pénzt önteni, és miért nem sikerül áttörést elérni Betegségországban.

Az adatokat mind a WHO adatbázisaiból halásztam.

Születéskor várható élettartam:

A pontos számok most nem is lényegesek, inkább a folyamatok dinamikája. A hetvenes éves elején Ausztriával (piros) és Csehországgal (zöld) "együtt" indultunk  (Magyarország természetesen a lila, azaz mindvégig a legalsó). Ausztria természetesen a szocializmus alatt igen nagy előnyre tett szert, de látható, hogy a kilencvenes évek elejére már Csehország is szépen lehagyott minket. A trend pedig folytatódott tovább a rendszerváltás után is; Csehország előnye mára körülbelül 3 év, Ausztriáé 6 év a születéskor várható élettartam terén. Az olló tehát egyre jobban szétnyílt; a leszakadás az unió többi tagállamától, sőt a régiótól is folyamatos.

100.000 főre jutó keringési betegségek, illetve daganatos megbetegedések okozta halálozási arányszám:

Azt hiszem ez a két ábra sok magyarázatra nem szorul, egyértelműen "kiválóan" teljesítünk, kiugróan nagy hazánkban a 100.000 főre jutó halálozás mind a keringési betegségek, mind a rosszindulatú daganatok terén.

Végezetül pedig egy számított mutató, mely során azt próbálják megbecsülni, hogy mennyivel nőne a várható élettartam, ha a gyógyítható, tehát az elvben elkerülhető, 65 év alatti halálozásokat képes lenne megelőzni az adott egészségügyi ellátórendszer.

Újabb kiugróan rossz eredmény.

Most pedig lássuk milyen erőforrásokkal próbáljuk mindezt rendbe tenni! Mi az, amit igazán súlyos és értelmetlen pazarlásnak nevezek?

A kórházi ágyak száma 100.000 főre

A piros valószínűleg a leggazdagabb ország lehet. Ja, mégsem. A piros csapat a kék csapat harmadát költi fejenként egészségügyi kiadásokra (Magyarország 1000 dollár/fő/év, Svédország több, mint 3000 dollár/fő/év)! Ezt mégis hogy gondoljuk megfelelő minőségben prezentálni?

Ezek az ágyakat valahogy foglalni is kell (átlagos kórházi bennfekvési idő):

Kihasználjuk tehát a rendszert, ebben nincs hiba, az ágyakon nálunk fekszik mindenki a legtovább. De meddig tervezzük úgy működtetni az egészségügyünket, hogy mindenkit a lehető legdrágább, és legkevésbé hatékony szinten, az aktív kórházi ágyakon fektetünk hetekig egy vérnyomás-beállítás, egy cukoranyagcsere-beállítás céljából, egy általános kivizsgálás okán, vagy egy hasi műtét előtt, mert a műtét napja mindig tolódik. A főorvos úrnak ma ugyanis közbejött más műtét...

Haladjunk hát tovább. Hány orvos-beteg találkozó zajlik évente egy főre átlagolva?

Remek dolog orvoshoz járni, nem igaz? Ismert jelenség szerte a világon, hogy az inaktív lakosság, tehát főként az idősek rendszeres programjává tud válni az orvoslátogatás, és nagyon sok esetben az ok csupán szociális. Hiába, remek a társaság. Itthon elképesztően sok felesleges orvos-beteg találkozó történik. A vizitdíj nem arra való, hogy plusz bevételt termeljen egy ágazatnak, hanem hogy valamennyire csökkentse az adott szolgáltatás árrugalmatlan jellegét, azaz kiszűrje vagy csökkentse az indokolatlan orvos-beteg találkozót. Ezen találkozók csupán egy részéért okolható a beteg, másik részéért az ún. szolgáltató indukálta kereslet a felelős; több találkozás, több hálapénz.

És végezetül ezt a csodálatosan értelmetlen, pénznyelő struktúrát hány orvossal próbáljuk fenntartani?

A fenti országok közül egyedül Angliában jut kevesebb orvos 100.000 ezer főre, azonban láthattuk, hogy az ellátórendszerük szerkezete is racionálisabb. Ennek ellenére természetesen folyamatosan küzdenek is az orvoshiánnyal, és emelik a dolgozók számát. A lehető legtöbb kórházi ágy, a leghosszabb bennfekvéssel és a legtöbb orvos-beteg találkozó, mindez a legkevesebb orvossal. Minőség? Költői kérdés.

Egyetlen fontos dolog maradt még hátra. A WHO adatbázisban - bár próbáltam -, nem lehet színt választani. Hosszú perceket töltöttem el azzal, hogy megszerezzem Magyarországnak a sárga színt a hisztogrammokban, de nem sikerült. Pedig reménykedtem, hogy akkor jobb eredményt érünk el. Legalábbis a Játék határok nélkül-ben mindig sikerült. Itt a pazarlás a határtalan, viszont ez nem játék...

Sokan, sokféleképpen írtak már a hálapénzről, mégis megpróbálom jómagam is felállítani a megfelelő "diagnózist" az egészségügy ezen terhéről. Helyesebb lenne inkább kórokot mondani diagnózis helyett, hisz a jelen helyzet ismert, inkább az ezt kiváltó és fenntartó okok boncolgatása az érdekes. Agyoncsépelt tény, hogy a második világháborút követően, a másik, a "gonosz" rendszerben kezdődtek a gondok. Politikai indokokból az egész orvosi hivatáshoz, orvosi karhoz való hozzáállás megváltozott, az egészségügyben elérhető fizetéseket méltánytalanul alacsonyan határozták meg, aminek következtében kialakult a rendszer, amit ma klasszikusan a hálapénz intézményének nevezünk (ez nem jelenti azt, hogy korábban az orvosok ne kaptak volna, vagy fogadtak volna el pénzbeli vagy más juttatást a gyógyításért cserébe, most azonban a mai értelemben vett hálapénz rendszert vizsgálom). Azóta eltelt lassan egy negyed évszázad és mégis - ne legyünk szégyenlősek kimondani - az ég világon semmi változás nem történt. Sőt...Még azt sem merném kijelenteni, hogy a szolgáltatásokhoz való hozzájutás, vagyis az e téren jelentkező egyenlőtlenség és a párhozamosan működő "hálapénzes rendszer" bármelyik tagja megszűnt vagy csökkent volna (természetesen a szolgáltatások köre közel sem ugyanaz, mint 20-25 éve).

Mi tartja tehát fenn még mindig a hálapénz intézményét, méghozzá "atombiztosan", miközben ez az egyik legkomolyabb forrása az ágazati korrupciónak és az egyenlőtlenségeknek? Remélem az eszmefuttatásom legalább részben választ ad a kérdésekre.

Két különböző "szinten" születnek a hálapénz intézményét lehetővé tévő és fenntartó okok.

1. Makroszinten legfőbb forrása az elégtelen finanszírozás, de ennél  továbbmegyek, mert az elégtelen finanszírozás önmagában nem helyes kifejezés, ugyanis minden attól függ, hogy mit várunk egy rendszertől; ha autót "várok el" az üzletben akkor 1000 forint elégtelen finanszírozás, ha csak egy kiló kenyeret, akkor bőven elégséges. Az elvárásaink ráadásul az egészségügyben meglehetősen rosszul definiáltak, hisz nincs egy tisztességes népegészségügyi kormányzati terv sem, ami kijelentené, hogy a következő X évben az alábbi mutatók elérése a cél (a születéskor várható élettartam emelése 1,5 évvel, a 100.000 főre jutó daganatos és kardiovaszkuláris betegségek számának csökkentése 20 százalékkal stb.), amit ezzel és ezzel a módszerrel és ennyi pénzért fogunk eléri. Konkrét cél nélkül bolyongani és fenntartani valamit pedig mindig költségesebb kaland, mint egy világos stratégia mentén fejlődni. Mindenesetre elvárásnak vehetjük, hogy minden lakos megfelelő időben a megfelelő ellátáshoz kell, hogy jusson, a személyes szükségletei alapján. A szolgáltatási csomag pedig gyakorlatilag mindenre kiterjed. Ezek fényében már megállapíthatjuk, hogy a források az elvárt "outputhoz" képest aránytalanul szűkösek. Az elvárások között ráadásul a szakmailag legjobb ellátás biztosítása szintén célként jelenik meg. A "szakmailag legjobb" persze nem egzakt fogalom, de a nemzetközi (európai uniós vagy amerikai) orvosi guidelineok megfelelő támpontot nyújtanak egy-egy terápiás vagy diagnosztikus protokoll megválasztásában és pontos kivitelezésében. Javarészt ezeket a guidelineokat veszik át a magyar szakmai társaságok is (esetleg kisebb változtatások mellett). Most vessünk egy pillantást a nemzetek egészségügyi közkiadásaira(WHO adatbázis, 2010):

Az ábra az egy főre jutó éves egészségügyi közkiadásokat mutatja, vásárlóerő-paritáson (bár továbbra is állítom, hogy a vásárlóerő-paritás torzít, hisz valódi különbség csak a humánerőforrás "árában" van, minden máshoz - eszközökhöz és gyógyszerekhez - mi is piaci áron jutunk hozzá!). Adott tehát egy guideline, amelyet az Egyesült Államokban, vagy mondjuk Németországban kidolgoznak, annak ismeretében, hogy az egy főre szánt kiadások valahol 3-4 ezer dollár felett mozognak, majd Európa "túlsó felén"  átvesszük ezt a giudeline-t, és elvárjuk, hogy ugyanazokat a szolgáltatásokat, diagnosztikai és terápiás algoritmust tudjuk biztosítani harmad, negyedannyi (egy főre szánt) forrásból. Teszem hozzá mindezt úgy, hogy a 100.000 főre jutó daganatos betegségek, kardiovaszkuláris betegségek stb. aránya hazánkban még jóval magasabb is, tehát feltételezhetően nagyobb gyakorisággal vesszük (vennénk) igénybe az ellátórendszert! Majd kiderül, hogy ez így nem megy. Legalábbis a fent megfogalmazott elvárások szerint nem. A guideline viszont mégiscsak guideline, nem mondhatjuk azt, hogy kérem itt nem tudjuk ugyanazt a modern módszert biztosítani, mint Ausztriában. Tegyük tehát egyszerre kevesebb ember számára elérhetővé, vezessünk be volumenkorlátot (TVK)! Igaz, hogy az elvárások - definíciónk szerint - ennél a pontnál már csorbulnak, hisz a kínálatunk köszönőviszonyban sem lesz a kereslettel, a szükséglettel pedig még kevésbé, de hát ez van. A másik út, hogy biztosítjuk mindenkinek az ellátást, de nem feltétlen ragaszkodunk a guidelineokhoz. Jelenleg valahol a két irány között vagyunk; volumenkorlát is van, és az ellátások színvonala is sokszor (sajnos) különböző. A döntés pedig - és itt jön a lényeg! - az orvos kezébe kerül! Az orvos-beteg találkozónál dől el tehát, hogy mi fog történni a beteggel, ami evidens és természetes lenne, azonban a korlátok miatt az orvos feladata eldönteni, hogy milyen protokoll szerint, milyen ellátást kapjon a beteg és mikor! A döntést viszont nem itt, hanem makroszinten kellene meghozni és egyértelmű irányvonalakat adni. Ha ugyanis mindig mikroszinten, a találkozó során dől el, ún. "puha" sorolás mellett,  átláthatatlanul, ellenőrizhetetlenül, és legfőképp kiszámíthatatlanul, akkor a döntésben sok egyéb szubjektív tényező mellett könnyedén szerepet kap a hálapénz! Tovább súlyosbítja a beteg kiszolgáltatott helyzetét és "hozza előnybe" az orvost, hogy az információs asszimetria miatt a páciens kontrollja a folyamat és a döntés felett részben vagy egészében elvész. Így teszi lehetővé (és tartja fenn) a források elégtelensége, vagy egyszerűen rossz elosztása(!) a "végpontokon", az orvos-beteg találkozó során az egyéni, anyagi érdekek mentén történő, sokszor szubjektív döntéshozatalt.

2. A Mikroszinten keresendő ok természetesen a viszonylag alacsony kereset miatt az egészségügyi dolgozó személyes anyagi érdeke, mely önmagában még kevés lenne, de a fenti okok abszolút kedvező helyzetbe hozzák az arra "hajlamos" dolgozót.

Nem általánosítani akarom a hálapénz intézményét, tisztában vagyok vele, hogy a körülbelül 80 milliárd forintra becsült összeg jó részét az orvoskar 10-15 százaléka viszi haza. Jómagam eddig még nem, vagy csak elvétve találkoztam olyan orvossal, akit megérzés alapján ebbe a rétegbe soroltam volna. Az írással nem célom rossz fényt vetni a gyógyítókra, csupán arra próbálok rámutatni, hogy miként generál egy eleve forráshiányos rendszer már önmagában is emelkedő költségeket (hálapénz), egyenlőtlenséget és torz ösztönzőket. E folyamatok természetesen azok ellátását veszélyeztetik igazán, akiknek a legnagyobb igényük lenne rá, hisz az egészségügyi szükségletek növekedése általában a jövedelmi pozíció csökkenése mellett-után jelentkezik...

Igen komoly népegészségügyi problémát jelent hazánkban a dohányzás mind a fiatalkorúak, mind  - természetesen - a felnőtt lakosság körében. Ma már iskolás, sőt, óvodáskorban is szerepet kap  - az egészségfejlesztési programok részeként - a dohányzás megelőzése, esetenként a dohányzásról való leszoktatás, mint végső egészségpolitikai cél. Magyarországon a naponta dohányzók lakossághoz viszonyított aránya az európia unión belül viszonylag magas, 30% feletti:

(Eurostat adatbázis, 15 év feletti napi rendszerességgel dohányzók száma a lakosság százalékában - Ausztria nekem gyanús, megnéztem OECD és WHO adatbázisokban is, ott jóval alacsonyabb értékek voltak láthatóak!)

Ez önmagában nézve is óriási szám, de mennyit jelenthet ez vajon pénzbeli teherként? Nos, itt kezdődik a dolog igazán izgalmas része. Általában valaki ahhoz ragaszkodik, hogy a dohányzás összességében több kiadást generál az államnak, mint amennyi bevételt hoz, míg mások többre becsülik a bevételi oldalt, mint a kiadásokat. Ez utóbbi nyilatkozatban a cseh egészségügyi miniszter egyenesen tízszeresére becsülte - a cseh egészségügyi minisztérium számításaira hivatkozva - a dohányzásból fakadó adóbevételeket az egészségügyi kiadásokhoz képest. Természetesen ezen viták hátterében, sokszor bármennyire megalapozottnak tűnik is, általában személyes érdekek húzódnak az érvrendszerek mögött. A tanulmányok megírásakor általában - ahogy mondani szokás - az üléspont határozza meg az álláspontot, tehát mindenki úgy alakítja, alkotja meg saját "tudományos bizonyítékát", ahogyan az érdekében áll. A cseh miniszternek például az állt érdekében, hogy megpróbáljon saját ágazata számára bizonyos részt megszerezni a hatalmas dohányipari befizetésekből. Az erről szóló viták tehát, bár izgalmasak, azonban legtöbbször meglehetősen meddők, ez az egyik oka annak, hogy a dohánylobbi kifejezetten hatékony munkát tud végezni a világ minden táján (no meg a tőkeerős iparág "megfelelő" személyekre gyakorolt rendkívüli "meggyőzőereje" miatt).

De maradjunk szigorúan az egészségügynél. Mennyivel kerül többe a dohányos az egészségügynek, mint egy egészséges biztosított? Fontos kérdés, hisz a lakosság egyharmada napi dohányos, ez több, mint hárommillió embert jelent! Ráadásul az iskolai végzettséggel meredeken csökken a naponta dohányzók száma, míg a TB befizetések jó részét - köszönhetően az arányos járulékfizetésnek - a jól keresők, tehát általában a magasabb iskolai végzettségűek viselik, mivel pedig a TB fizetők száma csupán kb. 3,9 millió fő, ezért joggal kéri számon a társadalom jó része, hogy befizetéseiből milyen jogon költenek jóval többet a dohányosokra. Látszólag jogosan! A feltételezés, hogy a dohányzás növeli az egészségügyi kiadásokat már-már tautologikusnak tűnik, azonban alapjaiban hibás! Annak ellenére, hogy a dohányzás hatására jelentősen és sokszorosára nő a tüdőtumorok, obstruktív tüdőbetegségek és egyáltalán gyakorlatilag minden légúti megbetegedés incidenciája, valamint kisebb mértékben számos, a légúti megbetegedésektől független betegség előfordulási gyakorisága. Annak ellenére, hogy a felírt, és sokszor össze-vissza szedett gyógyszerek jelentősen terhelik a gyógyszerkasszát, valamint nő a beteg számára kifizetett pénzbeli juttatások mértéke is.  A dohányosok születéskor várható élettartama ugyanis hozzávetőlegesen 5 évvel rövidebb, mint az egészséges életmódot folytató lakosságé. Mivel pedig az egészségügyi kiadások túlnyomó része az  időskor utolsó, inaktív éveire esik, a dohányosok jó része pedig nem éli meg ezt az életkort (de ugyanez igaz többek között kóros elhízottság esetén is), így a dohányosra fordított kiadások mértékét végül meghaladják az "egészséges" emberre fordított egészségügyi kiadások. Természetesen adott életkorban összehasonlítva a dohányos midig több kiadást generál, "többe kerül" mint a nem dohányos, azonban ez a különbség a várható élettartamok eltérése miatt az utolsó években megfordul. 

A pirossal karikázott értékek a várt egészségügyi kiadásokat jelzik (*1000 euró) az elhízott, az egészséges életmódot folytató és végül a dohányzó populációban. Láthatjuk, hogy a várható egészségügyi összkiadások, összhangban a magasabb várható élettartammal az egészséges populációban a legmagasabbak! Hasonló eredményre jutott egy másik, a the New England Journal of Medicine-ben megjelent tanulmány is.

Mennyiben befolyásolja, kell -e, hogy befolyásolja egyáltalán az egészségügyi és kormányzati döntéshozókat a tudat, hogy a dohányzás tulajdonképpen csökkenti az egészségügyi kiadásokat? Természetesen nem lenne helyes e gondolat mentén meghozni a döntéseiket. A dohányzás ugyanis csupán a rövidebb várható élettartam miatt csökkenti a kiadást, a korábban meghalt beteg azonban a továbbiakban nem termel GDP-t, nem fogyaszt, de legfőképp nem örül, nem szomorú, nem szül és nem nevel gyermeket, valamint nem okoz örömet szeretteinek. Ez pedig már nem mérhető. A Phillip Morris által, Csehország számára  készített tanulmány egyenesen odáig merészkedett, hogy a kiadási oldal "spórolásai" között nem csak a korai halálozás okozta elmaradt egészségügyi kezelésekből fakadó megtakarítást, de a nyugdíjkassza kiadásainak csökkenését is felsorolta és számszerűsítette. Ezért később bocsánatot is kértek. Mindent azért mégsem lehet...

A dohányzás okozta kiadások és az általa generált bevételek számháborújában tehát általában az a nyertes, akinek lobbitevékenysége erősebbnek bizonyul. Az elvesztett életévek társadalmi-gazdasági terhe így-úgy mérhető ugyan, azonban a személyes veszteségeket egy dohánycég befizetett jövedéki adója sem pótolhatja.

A napokban kerültek nyilvánosságra a magyar államadósság után fizetett kamatkiadások legfrissebb adatai. A portfolio.hu cikke szerint soha nem látott csúcson állnak a kamatkiadások. Miért alakult ez így? Sok -e az erre fordított összeg, mennyi ez mondjuk az egészségügyre szánt közkiadásokhoz viszonyítva? Mennyit fizetünk mi magunk, "zsebből" a saját egészségünkre az állami kiadásokhoz képest? Lesz -e a közeljövőben kevesebb a kamatkiadás, esetleg több az egészségügyre fordított közkiadás? Mennyit költünk egészségügyre másokhoz képest? Szeretnék egy kicsit átfogóbb képet adni, leginkább a puszta számokkal a középpontban, hogy tisztában legyünk a kiadások alakulásával és egymáshoz viszonyított nagyságrendjével.

Államadósság, kamatok

A teljes magyar GDP nominálisan körülbelül 28 ezer milliárd forint, az államadósság mértéke a GDP-hez viszonyítva annak mintegy 78%-a. Az államadósságra költött éves kamatkiadás pedig 2012-ben 1202 milliárd forint volt.

Az utóbbi hónapok (számunkra) kedvező befektetői hangulata ellenére sikerült 2012-ben az eddigi legmagasabb kamatkiadást generálni. Dacára annak, hogy a fejlett nyugati országokban az állampapírok hozamai gyakorlatilag a nullához közelítenek, így a közép-európai, feltörekvő devizákkal bíró államok, köztük Magyarország állampapírjai iránti kereslet is nagyon biztató volt. Ez azért nagyon fontos, mert a jelenlegi piaci hangulat mellett ("bármit, ami többet fizet, mint nulla, az jó, tehát venni kell") kiváló lehetőség nyílik ezen államoknak (köztük nekünk is) alacsony hozammal kibocsátani papírjaikat, ezáltal igen olcsón finanszírozhatjuk magunkat a piacokról, azaz elvileg kamatkiadásaink is csökkennek, ami jó hatással kell, hogy legyen többek között az államháztartási hiányra, a megspórolt milliárdokra pedig nagy szükség lenne néhány hazai ágazatban (köztük az egészségügyben is). A befektetői hangulat alakulása és az átmeneti(?) bizalom hozta el a sokat emlegetett CDS felár csökkenést is, mely további spórolást tesz lehetővé (igaz, ez elenyésző). Maga a CDS (credit default swap) egy hiteltörlesztés-kockázati mutató, egyszerűen fogalmazva egy biztosítás, mely felfogható úgy is, mintha valaki kötne egy életbiztosítást, amely az esetleges tragédia bekövetkeztekor a család számára biztosítja az így keletkezett keresetkiesés (részbeni) kompenzálását. Az országok ugyanígy fizetik a CSD felárat, mely arra az esetre nyújt fedezetet, ha az ország valamiért fizetésképtelenné válna. A CDS felár pedig annál magasabb, minél magasabbnak ítélik az adott ország esetén a biztosítási esemény bekövetkeztének (például egy államcsődnek) kockázatát. Nálunk jelenleg a CDS felár 250 bázispont körül mozog (azaz 250 ezer euró/10 millió euró adósság), ami a 2012 januári 750-es értékhez képest jelentős javulás. Véleményem szerint a kamatkiadások növekedésének fő oka a forint euróhoz viszonyított hullámvasút-szerű árfolyamváltozásai, euróban számolva azért árnyaltabb képet kapnánk. A befektetői hangulat és a kialakult piaci helyzet tehát nekünk kedvezett az utóbbi időben, de hőn szeretett pénzügyminiszterünk nemzetgazdasági miniszterünk meglehetősen sokat dolgozik azon, hogy ez ne látszódjon meg jelentősen ezeken a számokon... Az állandó unortodoxia puszta emlegetése is elég ugyanis, hogy a bizalom meg-megrendüljön, jelenleg pedig semmi más nem vonzaná jobban a befektetőket, mint a bizalommal, biztonsággal kombinált "bármennyi" hozam.

Az egészségügyi kiadások

Az államadósság generálta kamatkiadások tehát 2012-ben 1200 milliárd forintra rúgtak. Az egészségügyi alap kiadásai körülbelül 1400-1500 milliárd forintot tesznek ki. Jól látható, hogy ez a teljes, 28 ezer milliárd forintos GDP-nek körülbelül 5%-a. Nominálisan pedig körülbelül 140 ezer forint/fő/év. Havonta tehát 12 000 forintot költ fejenként az állam egészségügyi kiadásokra, ebben benne foglaltatik minden gyógyszertámogatás és a pénzbeli kiadások (táppénz, GYES) is! A legfrissebb adatok szerint az egy főre jutó egészségügyi kiadások a többi OECD országban a következőképpen alakulnak:

(forrás: OECD Health at Glance 2012, EÜ közkiadások fejenként, euróban, vásárlóerő-paritáson számolva)

Az egy főre jutó egészségügyi kiadások tekintetében mintegy 20 százalékkal vagyunk elmaradva Szlovákia, valamint 30 százalékkal Csehország mögött. Valamivel árnyaltabb a kép, ha a GDP-hez viszonyított összkiadást vesszük alapul:

(forrás: OECD Health at Glance 2012, EÜ köz+magánkiadások a GDP százalékában számolva)

Itthon a teljes GDP kevesebb, mint 8%-át fordítjuk egészségügyre, ebből 5% közkiadás és 3% körüli a magánkiadás. A teljes egészségügyre fordított forrás körülbelül 35%-a tehát magánkiadás! Ez viszonylag sok, főként, ha figyelembe vesszük, hogy elvileg a befizetett TB a szolgáltatások teljes körére kiterjed, egyéb hozzájárulást az egészségügyi ellátás nem igényelne (a gyógyszerre fordított önerőn kívül), tehát elméletben nem kellene, hogy szükség legyen ilyen mértékű magánforrás bevonására. A tendencia pedig jelenleg is a növekvő arányú magánkiadás irányába mutat (sok nyugati országban a tendencia ennek pont fordítottja, bár ott ez nem a magánkiadások csökkenésének, inkább a közkiadások növekedésének tulajdonítható). A magánkiadásokon belül a hálapénz arányát sokan sokféleképpen becsülik, én a 80 milliárdos becslést reálisnak tartom, így a 700-800 milliárdos magánkiadás mintegy 10%-át teheti ki.

A kamatkiadásokra fordított 1200 milliárd forint tehát, bátran kimondhatjuk, sok. Nyilván számos ország költ ennél többet is, kevesebbet is, de ettől függetlenül ez nagyon sok pénz, figyelembe véve azt, hogy majdnem ugyanennyit költünk egészségügyre is. Az egészségügyi kiadások aránya összességében a GDP-hez viszonyítva nagyjából megfelel a visegrádi országok átlagának, a közkiadások tekintetében azonban kezdünk lemaradni. Ebből következik, hogy a teljes egészségügyi kiadásokon belül viszont a magánkiadások aránya (kb. 35%) más kötelező társadalombiztosításon alapuló rendszerekhez képest viszonylag magas, és - köszönhetően az egyre kiszámíthatatlanabbul működős ellátórendszernek -  növekvő tendenciát mutat. A magánkiadások jelentős része ráadásul nem szervezett, transzparens magánbiztosításokon keresztül kerül a rendszerbe (ennek aránya minimális, 1-2% körüli), hanem nehezen követhető és számítható módon, közvetlen kifizetésként. A kamatkiadások csökkentésére irányuló szándék mindenképpen pozitív és a gazdaság élénkítése irányába ható cél, melyből akár az egészségügy is profitálhatna, azonban inkonzekvens döntésekkel és nyilatkozatokkal, a befektetői bizalom csorbításával még a számunkra viszonylag kedvező hangulat ellenére is nehéz lesz stabil eredményeket elérni. Az egészségügyben pedig egyelőre nem mutatkozik kormányzati szándék a közkiadások növelésére, sőt, én egyre inkább azt látom, hogy minden lehetőséget megragad az ország vezetése a források további megszorítására. David Byrne, európai úniós egészségügyi és fogyasztóvédelmi biztos szavai kellene, hogy jelentsék a követendő utat országunk vezetői számára: "Az egészségügyi kiadásokat túl gyakran csak rövid távú költségnek tekintik, nem pedig hosszú távú beruházásnak. Még csak elkezdődött annak felismerése, hogy az egészségügyi ráfordítások a gazdasági növekedés alapvető hajtóerejét jelentik". Tanulmányában felhívja a figyelmet arra is, hogy a születéskor várható élettartam növekedésével hogyan korrelál a GDP növekedése és fordítva; a beteg társadalom a gazdasági konjunktúra megkerülhetetlen akadályát képezi...

Bár egy korábbi posztomban már foglalkoztam a kényszernyugdíjazás kérdésével, tekintettel azonban az azóta történtekre újra felelevenítem a témát. A kormányzat elhatározta, hogy nem engedélyezi tovább a nyugdíjas korú (62 év, illetve 2010-től 65 év) közalkalmazottak számára a kettős juttatást (fizetés melletti nyugdíj), tehát aki betölti a nyugdíjkorhatárt, annak jogviszonya automatikusan megszűnik, köszönjük szépen az elvégzett munkát. Ez volt a kezdeti alapkoncepció, itt egyelőre még nem érintem az egészségügyet.

A közalkalmazotti státusz megítélése és - ha lehet így mondani - "fejlődése" a rendszerváltás utáni évek során meglehetősen érdekesen alakult. Ahogy kialakult itthon is a klasszikus piac, piaci verseny, annak minden előnyével és hátrányával, úgy idomult hozzá a munkaerőpiac is, a (nem közalkalmazotti) fizetések a piaci verseny szabályai szerint egyre magasabb szintet értek el, az életszínvonal és a fogyasztás szép lassan emelkedni kezdett. Az állami szférában azonban nem történt jelentős változás. Nem volt tapasztalható elképesztő erőfeszítés, hogy a szektor kereseteit a nyugati bérszínvonalhoz, bérszínvonal irányába emeljék. Az állami és a versenyszféra közötti aránytalanságot valahogy tehát oldani kell. A közalkalmazotti státuszt így egyéb, nem feltétlen anyagi előnyökkel kell(ett), hogy vonzóvá tegye a mindenkori kormány; rugalmasabb szabadságolások, rugalmasabb (rövidebb?) munkaidő, egyéb nem anyagi jellegű juttatások. Anyagiakban pedig a végkielégítés és a nyugdíjak melletti kényelmes munkalehetőség. Így tudta az állam megbecsülni, "kompenzálni" a közalkalmazottakat. Az utóbbi években azonban a közalkalmazottak bizony kezdték elveszíteni ezeket az előnyöket. Emlékezzünk csak a kormányzat próbálkozásaira a végkielégítések (visszamenőleges!) megadóztatásáról, melynek áldozatául eshetett volna számos közalkalmazott, hisz a javaslatban a "jó erkölcsbe ütköző" kifizetésekről volt szó (alapvetően természetesen jogos volt a felvetés az adott, konkrét, BKV-val kapcsolatos szituációban). De ki határozza meg, hogy egy évtizedek óta tanító, vagy a minisztériumban dolgozó közalkalmazottnak mennyi az, amennyi nem ütközik a jó erkölcsbe? Egyáltalán milyen jogi kategória a jó erkölcs?

Most pedig a munka melletti nyugdíj lehetőségét is elvették, persze csak a közalkalmazottaktól. Vagy lemaradtam a közalkalmazottak általános bérrendezéséről, felzárkóztatásáról a versenyszférához viszonyítva, vagy nagy a baj. Lehet, és kell is(!) arról vitatkozni, hogy egy jóléti államban, ahol a társadalom fokozatosan öregszik, meddig bírja a felosztó-kirovó rendszer a (nyugdíj)terheket, milyen intézkedésekkel lehet enyhíteni ezt a feszültséget (nyugdíjkorhatár emelésével, születések számának növelése révén egy egészségesebb korfa kialakulására való törekvéssel, vagy például a nemrég megszüntetett pénztári elemek beépítésével!), azonban jelen törvények szerint a nyugdíj, megfelelő szolgálati idő letelte után törvényi alapon jár. Ez lehet, hogy jó, lehet, hogy rossz, lehet, hogy a munka mellett nyugdíjat is felvenni luxus, át lehet és előbb-utóbb át is kell gondolni az egész nyugdíjrendszert, de jelenleg jár. Egy meglehetősen koncepciótlan, megint rosszul kommunikált rendelettel, megint csak a közalkalmazottaktól (!) elvenni, méghozzá igen sokat elvenni finoman fogalmazva legalábbis nem úriemberhez méltó. Olyan ösztönzői rendszert kell kialakítani - mind munkáltatói, mind a munkavállalói oldalon -, hogy a ledolgozott évtizedek után csak annak álljon érdekében és szándékában tovább dolgozni, akinek munkája valóban értékes és nehezen pótolható. Ennek következetes tiltása azonban kissé merev gondolkodásra vall.

Az egészségügyben pedig még összetettebb a helyzet. A jelen állás szerint a munkaviszony (közalkalmazotti státusznál) a nyugdíjkorhatár elérésével automatikusan megszűnik, egyéni elbírálás alapján engedélyezhetik a nyugdíjas korú dolgozók további jogviszonyát, a kettős juttatás azonban az egészségügyben is tiltott. A nyugdíjkiesést mintegy kompenzálva azonban egyfajta ösztöndíjat kapnának az idősebb gyógyítók (?). Számos probléma van ezzel az egészségügyben.

Amennyiben valóban munkaerőhiány van jelenleg is, akkor nem veszíthetünk el egy dolgozót sem. Miért lesz olcsóbb az államnak ugyanakkora nettó keresetet biztosítani a körülbelül 6000-7000 érintettnek (ebben nincsenek benne a szakdolgozók!) ily módon, mintha azt nyugdíjból, nyugdíjalapból oldanák meg? Félek azért, mert a nyugdíjalapban ez az összeg bennmarad, legyen miből finanszírozni az újra felmerült 13. havi juttatást (közel a választás), az egészségügyi dolgozók kiesett keresetét pedig szép csendben megoldják az egészségügyi kasszából. Ha megkapják egyáltalán. Újabb bújtatott forráskivonás az egészségügyből. Ha pedig nincs szükség minden alkalmazottra, és az egyéni elbírálás nem csak színjátékot, de valódi elbírálást jelent, akkor pedig kinél lesz a döntés joga? Természetesen valahol a minisztériumban, azonban nyilván nem tudhatják, hogy az adott doktor milyen valós munkát végez, így intézeti javaslattal kerülnek majd be a nevek, így azonban nyilvánvaló, hogy az fog tovább dolgozni, akinek megfelelő kapcsolatai vannak, nem pedig az (vagy nem csak az), akire valóban szükség van. Az érdekek pedig az egyes szakmák között is nagyon különböző forrásokból fakadnak. A helyzet abszurditását mutatja, hogy vannak olyan területek (jellemzően például a nőgyógyászat), ahol egyes orvosok ún. önkéntes segítőként dolgoznak, tehát eleve fizetés nélkül végzik a munkájukat, miközben informális juttatások (azaz hálapénz) formájában jelentős bevételre tesznek szert. Nagyon sok helyen tehát nem azon múlik a kereseti színvonal "szinten tartása", hogy az illető kaphatja -e a nyugdíjat vagy sem, aprópénz ez annak a 10-15%-nak, akik a hálapénz nagyon jelentős részét megkeresik és természetesen a legtapasztaltabb, legrégebben dolgozó orvosi körből kerül ki ennek oroszlánrésze. Megalázó azonban az idős orvosi karra nézve, hogy 30-40 év gyógyítás után ilyen formában váljanak meg tőle, vagy kegyeskedjenek megengedni azt, hogy tovább gyógyítson, valamilyen fajta "majd megoldjuk egy kis ösztöndíjjal, majd lesz valahogy, még nem tudjuk hogy" módon, miközben minden sarkon azt halljuk, hogy lassan valóban nem lesz, aki ellássa a betegeket...

"Nincs valóságos esélyegyenlőség" - olvashatjuk Szabó Máté ombudsman véleményét a magyar hírlap cikkében. Ez természetesen egy nagyon hangzatos, sokatmondó kifejezés és mindannyian érezzük a saját, vagy hozzátartozónk bőrén, hogy mennyire igaz a kijelentés. De mit is jelent ez a kissé megfoghatatlan kifejezés? Milyen lenne az "igazi" esélyegyenlőség?

Az esélyegyenlőségnek, méltányosságnak számos megközelítése létezik, a hazai definíció szerint például messze nincs esélyegyenlőség az amerikai egészségügyben, ottani definíció szerint pedig nagyon is az van, jobban is mint itthon! Minden csak attól függ, mire vagyunk "berendezkedve", mit veszünk az esélyegyenlőség alapjául.

 A liberalizmuson alapuló esélyegyenlőség esetén csak a rászorultaknak kell a minimálisan szükséges ellátást biztosítani; tehát az államnak csak ott szabad beavatkozni, ahol az állam általi újraelosztás hatékonyabb lehet, mint a szabad piac.

A libertarianizmus alapja, hogy az egészségügyet más gazdasági szektorokhoz hasonlítja, legfontosabb értéke az egyéni szabadság, s a szolgáltatások csak az arra jogosultak számára elérhető.

A szocialista felfogás alapja természetesen a teljes állami szerepvállalás.

Az egalitarianizmuson alapuló esélyegyenlőség azt jelenti, hogy jövedelemtől és társadalmi státusztól függetlenül, a szükségletek alapján kell az egészségügyi ellátást nyújtani, a finanszírozásban pedig mindenki fizetési képességének függvényében vesz részt.

A hazai egészségügyi ellátás az egalitarianizmuson alapszik, tehát mindenki a képességeinek megfelelően fizet be egy közös kockázatközösségbe, s szükségletei szerint részesül az ellátásból a befizetett összegtől és társadalmi helyzetétől függetlenül. A szolgáltatási csomag pedig gyakorlatilag korlátlan hozzáférést biztosít az ellátások széles köréhez. A finanszírozásban az úgynevezett vertikális esélyegyenlőség érvényesül, tehát a nagyobb jövedelemmel rendelkezők nagyobb részét vállalják a befizetéseknek, bár az "adózás" nem progresszív, csupán arányos, tehát mindenki a jövedelmének adott hányadát fizeti. Az ellátásban pedig horizontális méltányosság érvényesül; az azonos szükségletekkel rendelkezők azonos arányban részesülnek a szolgáltatásokból.

Ez tehát az elmélet. Ezek alapján azt hiszem hosszasabb elmélkedés nélkül kijelenthetjük, hogy tényleg nincs valós esélyegyenlőség sem az ellátásban, sem a befizetésekben(bár ez inkább a rossz adózási hajlandósággal függ össze). Az 1970-es évektől kezdve kényszerül arra az egészségpolitika szerte a világban, hogy közgazdaságtani módszerek segítségével próbálja finanszírozhatóvá tenni a szolgáltatásokat és az ellátórendszert, több-kevesebb sikerrel. Azóta ugyanis egyre élesebben válik el - számos oknál fogva - az egészségügyi kiadások növekedésének dinamikája a nemzetgazdasági potenciál növekedésétől. Véleményem szerint ekkor szűnt meg a reális lehetőség arra, hogy valós, klasszikus értelemben vett esélyegyenlőség lehessen bármely egészségügyi rendszerben. Értem ezalatt azt az esélyegyenlőséget, amelyet a köznyelvben emlegetünk, tehát mindenki befizet egy összeget, amelynek befizetésére a valós jövedelme alapján(!) kötelezett, majd mindig, minden állampolgár, szociális státuszától függetlenül megkapja a szükségletei szerinti ellátást. Az igen gazdag országok (jó példa a skandináv országok egészségügye) még most is viszonylag jól tudják tartani ezt az elvet, de természetesen ott sem tökéletes a rendszer és hatalmas áldozatok árán tartható csak fenn. Az Egyesült Államok a libertarianizmus útját választotta, amely alapján az esélyegyenlőség valóban megvalósul a tengerentúlon, ám mindenki csak akkor jogosult ellátásra, ha befizette a borsos árú magánbiztosítást. Mindezek következményeként az egészségügyi kiadások GDP viszonyított aránya az USA-ban lassan eléri a 20 százalékot (a legmagasabb a világon), egészségügyi mutatóik pedig közel sem korrelálnak ezzel. Sőt! A tengerentúlon megtörtént az, ami számomra az utóbbi idők egyik legmegdöbbentőbb egészségügyi vonatkozású híre volt: az USA-ban a legalacsonyabb képzettségű és szociokultúrális helyzetben élő réteg születéskor várható élettartama a korábbi évekhez képest csökkent! A mi definíciónk szerint tehát az Egyesült Államokban távolról sem valósul meg az esélyegyenlőség elve, azonban saját meghirdetett értékrendjüket, a libertarianizmust jobban alkalmazzák  mint mi a magunkét.

Az itthoni viszonyok között az esélyegyenlőség hiányának hátterében nem csak az egészségügyi ágazat hibái állnak, a nagy mértékben eltérő szociális-társadalmi és gazdasági helyzet, az eltérő földrajzi helyzet, családi állapot, életkor, sőt a nem is befolyásolja az ellátások hozzáférhetőségét. Az egészségügyi rendszer "saját" hibái pedig leggyakrabban a szűkös forrásokból adódnak; ez alakította ki az újabban gyakorlatilag legalizált hálapénz rendszerét, a torz finanszírozási rendszert (mely mára odáig fajult, hogy egyes esetekben a finanszírozási szükségletek határozzák meg a terápiát, nem pedig a beteg biológiai szükségletei), a kapacitások szűkösségét és a humánerőforrás-hiányt.

A rohamosan növekvő forrásigény és az ehhez képest aránytalanul kicsi gazdasági teljesítő-képesség egyensúlyba hozása egy nagyon hosszú távon kezelendő feladat. Azonban itthon az igazi baj a problémák "eltagadása", negálása, a hallgatás, amely a rendszert (személyes érdekek okán) tovább támogatja és változatlanul fenntartja. A lehetőség meg nem adása arra, hogy aki teheti, az igenis fizethessen be a hatalmas deficittel működő állami rendszerbe, igenis használjuk ki a szabad kapacitásokat és nézzük meg, hogy hol folyik valóban pazarló gazdálkodás (vagy inkább hol nem). A lehetőség meg nem adása arra, hogy aki megteheti igenis fizethessen kiegészítő biztosítást és juthasson extra szolgáltatásokhoz egy jól felépített és szigorúan ellenőrzött magánbiztosítói rendszerben, így tehermentesítve (a továbbra is kötelezően fizetendő!) TB-kasszát. Ja, mert ez nem lenne összeegyeztethető az esélyegyenlőség elvével? Helyette inkább elveszi a lehetőséget mástól az eleve szűkös kapacitásokkal működő állami rendszerben. Mert el fogja. A rendszer nem attól lesz méltányos, ha senkinek nem engedjük, hogy saját forrásaiból többet vagy másképp fogyasszon, ha ezt nem más terhére teszi! Az esélyegyenlőség lehetőségét mi magunk vesszük el azzal, hogy évtizedek óta hitegetjük magunkat az egalitarianizmus elvének fenntarthatóságáról valós szerkezeti átalakulások és jelentős forrásbővítés nélkül, miközben az elmúlt 20-30 év alatt ugyanolyan piaci viszonyok mellett voltunk-vagyunk kénytelenek fenntartani a saját egészségügyi rendszerünket, mint bárki más a világon. Csak mások, ellentétben velünk, legalább őszintén bevallják a változás szükségességét, próbálkoznak és keresik a megoldást...

A mai napon jelent meg egy írás a medicalonline.hu portálon, miszerint egy újabb rendelet alapján az egészségbiztosítási pénztár megszigorítja a volumenkorlát 100 százaléka utáni teljesítések kifizetését. Mi volt az eddigi gyakorlat és mit jelent mindez?

Az egészségügyi szolgáltatók, kórházak, rendelőintézetek a fenntartáshoz szükséges finanszírozást több forrásból kapják. Ennek legnagyobb része a OEP-től kapott tételes finanszírozás, kisebb része pedig az épp aktuális fenntartó általi befizetések (önkormányzat, kormányzat). Ebből a bevételből kell az intézeteknek kifizetni a szakmai eszközöktől és felszereléstől kezdve a béreken, gyógyszeren keresztül a közüzemi számlákig mindent. Hozzáteszem van olyan intézet, ahol ezeknek a bevételeknek több, mint 90 százaléka bérköltségre megy el! A járó- és fekvőbeteg szakellátás finanszírozására (az OEP részéről) ún. teljesítmény-alapú finanszírozási rendszert alakítottak ki, melynek lényege - ahogy neve is mutatja - hogy az ellátás finanszírozása a biztosító részéről a szolgáltató felé a lejelentett teljesítmény után és alapján történik. Persze az egyes beavatkozások után finanszírozott összeg sok esetben még magát az anyagköltséget sem fedezi... Ezek után elég hamar fény derült arra, hogy - lévén a szolgáltató legnagyobb bevételi forrása a teljesítményfinanszírozás - a kórházak a minél több ellátás, tehát a lehető legnagyobb "output" előállításában lettek érdekeltek. Hiszen a legnagyobb költség, a személyi jellegű kiadások, illetve a közüzemi költségek havi szinten egyébként is változatlanok, a növekvő teljesítmény mellett emelkedő működési költségek pedig arányaikban elmaradnak az előzőektől, ráadásul a beszállítói hitelekkel nagyobb is a lehetőség a kifizetésekkel való késedelemre. A nagyobb bevétel reményében tehát maximalizálták a teljesítményt és a kapacitások kihasználtságát. Ez természetesen rövid távon is a költségek gyors emelkedéséhez vezetett, a lejelentett teljesítmények kontrollja pedig igen nehézkes volt, megoldásként tehát a kormányzat kénytelen volt meghatározni egy korlátot (teljesítményvolumen korlát-TVK) ; eddig és nem tovább, az egyes egészségügyi intézmények ennyit és ennyit teljesíthetnek (ez az intézkedés rögtön kiváló táptalajként szolgált különféle lobbitevékenységre az intézetek részéről). Az eddigi rendszerben az aktív fekvőbeteg intézményekben a meghatározott TVK plafon (100%)  feletti 10 százalékot még finanszírozta az OEP, igaz, ekkor már csupán az alapfinanszírozás 30 százalékát fizették ki.

Kialakult tehát Magyarországon egy olyan teljesítmény-alapú finanszírozás, amely véleményem szerint független a teljesítménytől, a valós kereslettől és a kapacitásoktól is, ráadásul mindezt sikerült egy olyan torz ösztönzői rendszerbe ültetni, hogy az szolgáltatók egyetlen érdeke a minél magasabb progresszivitási szinten történő, azaz minél drágább ellátás. Miért állítom mindezt?

• Független a teljesítménytől, mert gyakorlatilag minden kórház minden osztálya túlteljesít, nem ritka a korlát 100 százalékos túllépése sem, hisz a korlát  - köszönhetően az egyre szűkösebb erőforrásoknak - igen alacsony, ugyanakkor számos olyan eset van, amikor a beteg ellátása nem TVK kérdése, nem számít, hogy hogy áll "az osztály kerete" . Ezek az ellátások nem kerülnek kifizetésre semmilyen forrásból! A finanszírozás tehát egy bizonyos (elég alacsony) szintig követi a teljesítményt, majd töredékét és végül semmit nem fedez.

• Független a kereslettől, hisz legtöbb esetben hosszú várólisták után juthatunk csak hozzá (sokszor későn) a megfelelő diagnosztikához vagy terápiához. Fűnyíró elv szerint korlátozzák tehát a hozzáférhetőséget.

• Ezzel összefüggésben független a kapacitásoktól is, hisz a kihasználtság van, ahol 100 százalékos, de sok helyen maradnak kihasználatlan kapacitások, éppen a fenntartói források szűkössége, tehát az alacsony TVK okán. Kihasználatlan kapacitások esetén tehát éppúgy kialakulhat a hosszú várólista, mint ahogy kialakulhat elégséges forrás melletti szűkös kapacitás esetén is.

• Minden szereplőnek, az alapellátó háziorvostól a szakrendelőn keresztül a fekvőbeteg-ellátást végző intézetekig a beteg mind magasabb szintre "nyomása" az érdeke a fenti tényezők miatt; az eleve deficitet gerjesztő finanszírozásnak köszönhetően egész egyszerűen nem éri meg ellátni a beteget, ha az ellátás már egy kicsit is több erőforrást is igényelne. A magasabb szintű ellátás pedig feleslegesen magas költséget jelent, nem is beszélve a beteg által indokolatlanul igénybe vett kórházi ágyról, táppénzről, sokszor hosszabb gyógyulásról és ezáltal hosszabb munkaidő-kiesésekről.

A rendeletben foglalt változás pedig igen egyszerű. 2013 januárjától az aktív fekvőbeteg-ellátásban 110% helyett csak 104 százalékig finanszíroz az OEP és a túlteljesített 4 százalékot is csupán az alapdíj 25 százalékában finanszírozza az eddigi 30% helyett. A járóbeteg ellátásban a maximum a TVK 108%-a lett, a 8 százalékos túllépést pedig 20%-ban finanszírozza az egészségpénztár (korábban 110%-ig 30%-ot, majd 120%-ig 20%-ot fizettek ki).

Következményként véleményem szerint egyrészről még hosszabb várólisták, rosszabb kórházi körülmények és még nagyobb betegelégedetlenség várható. Másrészről a csökkentett finanszírozás révén a beszállítói hitelállomány elkerülhetetlen növekedése tovább fokozhatja mind a beszállítói árak növekedését (ne legyünk naívak, a beszállítók a kiesett bevételeik, vagy az esetlegesen felvett saját hiteleik kamatait is kénytelenek az árba építeni), mind pedig a súlyos tartozások között minduntalan kialakuló korrupció mértékét. Mindezt néhány milliárd forint megspórolása érdekében.

Mindezek után tovább fog nőni ugyanakkor az igény (vagy nevezzük kényszerített keresletnek?) a magánszolgáltatások és a magánbiztosítások iránt, amelyeket egyébként éppen 2013 január 01-től biztosíthat a munkáltató adómentes juttatás formájában. Általában nagyon távol áll tőlem mindenféle háttéralkuk vízionálása és összeesküvés-elméletek gyártása, de a jelen helyzet engem is egyre inkább errefelé sodor... Hisz így egyre több ember fogja feltenni magának (részben jogosan) a kérdést: minek is fizetem a társadalombiztosítást? És miért is ne igényeljek magánbiztosítást?

"The future of healthcare in Europe" címmel készített tanulmányt a brit The Economist magazin, számos európai egészségügyi szakemberrel és vezetővel folytatott interjút követően. A tanulmány szerint az európai egészségügy jövőjét alapvetően a következő három kérdésre adott válasz fogja középtávon (2030-ig) meghatározni:

Állami vagy magán? 

Továbbra is marad döntően állami kézben az egészségügyi ellátás finanszírozása, fenntartása (néhány, jelenleg is magánbiztosítókra épülő rendszer, mint például a holland, vagy a svájci kivételével), vagy a növekvő forrásigény és kereslet eltolja a "magán" irányába?

Nemzeti vagy össz-európai?

Továbbra is megmarad a szuverén, nemzeti egészségügy, vagy egyre inkább átjárható és egymáshoz hasonló rendszerek összességéből kialakul egy össz-európai egészségügy?

Proaktív vagy reaktív?

Előtérbe kerül a primer prevenció, a megelőzés (megjegyzem tovább növelve ezzel az egészségügyi kiadásokat), vagy marad a jelenlegi súlya?

A fenti kérdések körül maradva hét lehetséges tendencia bontakozhat ki, véleményem szerint ezek keveredve szinte mind megjelennek és egyre nagyobb jelentőséget kapnak majd.

1. az egészségügyi kiadások továbbra is, egyre fokozódó dinamikával nőnek, elrugaszkodva a gazdasági növekedés ütemétől
2. ennek következtében egyre sürgetőbbé válik, és elkerülhetetlen a szolgáltatási csomagok és az indikációs körök szigorú racionalizációja megfelelő költséghatékonysági vonalak mentén
3. az alapellátás (háziorvosi ellátás) kapuőri, "szűrő" szerepe felértékelődik, a költségek növekedése folytán törekedni kell a minél alacsonyabb progresszivitási szinten történő, kevesebb forrást igénylő ellátásra
4. a primer prevenció egyre fontosabbá válik (megjegyzem ez csupán igen rövid távon jelent költségcsökkentést, hosszú távon a várható élettartam emelésével az egészségügyi kiadások növekedését jelenti, ugyanakkor közvetett gazdaságélénkítő hatása révén mindenképp költséghatékony!)
5. az egészségügyi adatok összegyűjtése, megfelelő és transzparens interpretálása elengedhetetlen, hogy a kormányzatok megtalálják a megfelelő befektetési stratégiát az ágazatban
6. szemléletváltás szükségeltetik a társadalom (betegek) részéről, az egészségtudatosabb életmódra való törekvés alapvető célként fogalmazódik meg. /Az egyén ne csak az egészségügyi szolgáltatás, mint származtatott kereslet (valós kereslet csak az egészség iránt van, nem a beavatkozás/terápia iránt) fogyasztója, de az egészség, mint termék előállítója is legyen./
7. új szabályozás az egészségügyi szakemberek szerepéről és feladatairól, valamint a kutatások mesterséges költségnövekedésének megakadályozása

Végül pedig a fentiek alapján öt fő forgatókönyv tárul elénk.

1. A technológiai fejlődés dominanciájának eredményeképpen a korai diagnosztika segítségével (az egészségben eltöltött) várható élettartam kitolódik, az aktív kor meghosszabbodik, segítve ezzel a stabil konjunktúra kialakulását amely (részben?) biztosítja a növekvő forrásigényt
2. Európai Szövetségi Egészségügyi Rendszer létrejötte (kevésbé tartom valószínűnek)
3. A hangsúly áthelyeződik a primer prevencióra; megelőzés, egészséges életmód.
4. A kormányzati erőforrásokat az egyenlőtlenségek kiküszöbölése és a méltányosság irányába fordítják
5. "Laissez-faire" forgatókönyv; a magánszektor veszi át túlnyomórészt a lakosság egészségügyi ellátását, kivéve a legszegényebbek, a rászorulók esetében

Legizgalmasabb tendenciának a magánszektor és a magánbiztosítók helyzetét látom, az utóbbi néhány évben Magyarországon 30 százalék körüli szintet értek el a magánkiadások a teljes egészségügyi kiadásokat tekintve, míg Nyugat-Európában folyamatosan csökkent a szerepe. Itthon várhatóan 2013-tól még nagyobb piaca lehet a magánbiztosítóknak. A másik nyitott kérdés az öregedő társadalmak problémájának megoldása, az inaktív idősekre költött óriási kiadások egyelőre megoldatlan problémát jelentenek a fejlett országoknak is. Ne felejtsük el, hogy egyes neves közgazdászok szerint az egészségipar lesz  a következő gazdasági fellendülés motorja, tehát mindenképp érdemes a jelenleginél jóval nagyobb figyelmet szentelni az ágazatnak! A fent felsorolt 7 tendencia mindegyike nagyon fontos és számunkra is követendő lenne, ha fenntartható egészségügyet szeretnénk magunkénak tudni.

Egyre több barátom, ismerősöm kerül abba a helyzetbe, hogy egy-egy képalkotó vizsgálatra (CT, MR, PET, sőt, ma már az ultrahang esetén is) csak hosszú hónapok múlva kap időpontot, aminek következtében - ha teheti - magánintézményt keres fel a vizsgálat elvégzése céljából. Teszi ezt úgy (ahogy korábbi posztomban is írtam), hogy közben természetesen fizeti a kötelező társadalombiztosítást is. A problémának ez az egyik, pénzügyi aspektusa. Nagyobb aggodalomra ad okot az, hogy milyen mértékben halad előre azok betegsége, akik kénytelenek kivárni a sorukat. Mind a jó- mind természetesen a rosszindulatú megbetegedések esetén visszafordíthatatlan károkat okozhat több hónapnyi késedelem, nem csak a beteg számára, de súlyos pluszköltséget okozva később az egészségkasszának is.

Az ok(ok). A várólisták kialakulásában alapvetően néhány egyszerű tényező játszik szerepet, persze a kép mindig árnyaltabb, de maradjunk az egyszerű okoknál. Legszerencsésebb helyzetben nem pénzügyi okok miatt alakul ki várólista, csupán a szűkös kapacitások miatt "torlódnak fel" a betegek. Ez a helyzet beruházásokkal, a kapacitások bővítésével bizonyos idő alatt megoldható. Szerencsétlenebb helyzet a forráshiány, amely előidézhet várólistákat szűkös kapacitás okán is, de megfelelő kapacitások mellett is, ha a működtetésre, az infrastruktúra kihasználására nincs megfelelő keret. Itthon a két utóbbi ok "keverékével" van dolgunk. A helyzet legegyszerűbb szemléltetése végett összegyűjtöttem néhány EU tagország, illetve az Egyesült Államok adatait a CT, MR és PET berendezések számát illetően ( berendezések száma/1 millió fő, 2010, OECD ). Mind a CT, mind az MR, mind pedig a PET berendezések tekintetében igen szomorú hazánk helyzete, a technikai felszereltség rossz és elavult.

Jól látható tehát a lemaradásunk, és érthető a hosszas várakozási idő is. A "gond" csak az, hogy az egyre informáltabb és tudatosabb betegek, mint egyre jobban informált "vásárlók" az egészségügyet is egyre inkább szolgáltatás jellegű juttatásként fogják fel, nem pedig valamely csodálatos, misztikus kegyként, felismerve azt, hogy a több hónapos várakozás, majd a kórházban több órás ücsörgés és a kétes hangnem távolról sem tekinthető normálisnak vagy európainak. Ez különösképp a képalkotó diagnosztika területén segítette elő a magánszolgáltatások elterjedését, köszönhetően annak, hogy a magánszolgáltatók ezen a szakterületen fogadhatnak OEP-finanszírozott beteget is, amit a viszonylagosan jó finanszírozás okán természetesen meg is tesznek. A valódi piaci verseny hiánya miatt azonban érdemi minőségi versengés sajnos egyelőre nem alakult ki. Ahogy korábban is említettem aki megteheti a TB fizetése mellett és ellenére elmegy több tízezer forintért magánszolgáltatóhoz, hogy időben és kulturáltabb körülmények között jusson eredményhez. Aki pedig kénytelen kivárni azt a néhány hónapot annak (ha valóban beteg) időközben biztosan romlik az állapota, és ez a késlekedés sokszorosan bosszulja majd meg magát a finanszírozó számára is egy jóval költségesebb és hosszadalmasabb terápia formájában.

Sokan járnak, járunk mind gyakrabban privatizált, magánkézben lévő szakrendelőkbe, néhány szakmában, mint például a nőgyógyászat kifejezetten elterjedt formája ez a betegellátásnak. A privát, for-profit egészségügyi ellátás természetes jelenség, a világon máshol is megjelenik, betegek és szolgáltatók egyaránt előnyhöz jutnak általa. Itthon olykor viszont néhány alapvető gond merül fel...

1. a kettős finanszírozás: amennyiben "fizetős" egészségügyi szolgáltatót veszünk igénybe soha ne mutassunk be TAJ-kártyát! Számos privát szolgáltatónál elkérik a beteg TAJ-kártyáját, holott ez az irat egy általunk fizetett másik (állami) biztosítóval kötött megállapodásunk "bizonyítéka", segítségével az állami intézmények által biztosított szolgáltatásokat vehetjük igénybe, ehhez a privát szolgáltatónak semmi köze! Végeredményként pedig számos esetben az általunk fizetett díjon felül a magánszolgáltató az OEP-el kötött szerződés és a TAJ-számunk alapján az egészségügyi alapból újabb összeget zsebel be.

2. a megfelelő központosított, standardizált szakmai minőség-ellenőrzés hiánya: ez természetesen nem azt jelenti, hogy az egyes szolgáltatók, magánrendelők ne felelnének a hivatalos minőségvédelmi vagy higiéniai előírásoknak. Ellenben viszont a szigorúan vett szakmai kontroll jelenleg véleményem szerint nem megfelelően biztosított, a betegek szakmai érdekvédelme legalábbis hiányos. Elég ehhez az egyik leginkább kedvelt, viszonylag jól finanszírozott, és ezért sok helyen "kiszervezett" szakmát, a (for-profit) képalkotó diagnosztikát felhozni példaként; a cél a minél több OEP finanszírozott, illetve "fizetős" beteg vizsgálata adott időn belül, a legkevesebb költséggel. Végeredményben pedig ez óhatatlanul minőségromláshoz vezet, aminek csakis a beteg issza meg a levét, akár fizet, akár nem.

3. az egyik legnagyobb gond pedig  véleményem szerint az, hogy a lakosság, annak ellenére, hogy fizeti a biztosítást (legalábbis az a közel 4 millió lakos...) egyre inkább rá van kényszerítve arra, hogy magánszolgáltatásokat vegyen igénybe, azaz kettős finanszírozás folyik az ágazatban; hiába fizet, a volumenkorlátozás miatt egyszerűen nem jut hozzá az ellátáshoz. Odáig jutottunk, hogy hónapokat kell várni egy endokrinológiai szakrendelésre, egy aspirációs citológiai vizsgálatra (onkológiai diagnosztikára), vagy a képalkotó diagnosztikára. Mire a diagnózis feláll, a terápia költsége jó esetben sokszoros, rossz esetben pedig már késő... Lassan már a fekvőbeteg szakellátásban is megjelenik a kereslet a "fizetős" szolgáltatásokra (a nagyobb költségek ellenére).

Persze számos problémát lehetne még felvetni az itthoni, egyelőre elég esetlegesen és átláthatatlanul működő privát egészségügyi szolgáltatói "hálózattal" kapcsolatban. Jómagam nem vagyok a magánszolgáltatások ellen, sőt,  emellett az állami egészségügy mellett sajnos mind nagyobb szükségét látom, és hiszem, hogy a magánbiztosítások térnyerésével egyre nagyobb szerepet is fog kapni a kérdés. Pont emiatt érzem sürgetőnek hogy egy átlátható, jól szabályozott és mindenki számára világos határok mentén felépült egészségügyi magánszolgáltatói rendszer táruljon elénk. Ez mind a szolgáltatók, mind a biztosítók, mind a betegek jól felfogott érdeke, a piacba vetett bizalom és biztonságérzet nélkül még az említett kényszerítő tényezők ellenére is elképzelhetetlen tartom, hogy megjelenjen a  magánbiztosítások iránti megfelelő kereslet.

Tegnap jelent meg egy írás a portfolio.hu-n, miszerint "Hatalmas adóemelést úsztak meg a dohányosok". Az egészségügyi kiadások jelentős hányadát teszi ki az alkoholfogyasztással, illetve a dohányzással kapcsolatos akut és krónikus ellátás. A dohánytermékek ára jóval elmarad a nyugat-európai árszínvonaltól, ennek ellenére - minden bizonnyal újabb lobbitevékenység eredményeként - a 2013-ra tervezett 30, illetve 60 százalékos (vágott dohány) adóemelés helyett 5, illetve 12 százalékos emelésre kerül majd sor (pontosabban került sor 2012 decemberében). Milliárdokat költünk a dohányzás okozta COPD és tüdőrák krónikus kezelésére (nem beszélve a szájüregi-, garat- és gégetumorokról), olyan kezelésre, amely mellett sok beteg tovább dohányzik és rendkívül rendszertelenül szedi a gyógyszert, teljesen hatástalanná téve ezzel az egyébként méregdrága terápiát. A gyógyszerszedést és az életmódváltást pedig nem ellenőrzi senki, mert senki nem érdekelt (a betegen kívül) a megfelelő (költség)hatékonyságban. Illetve a gyógyszeripari szereplők érdekeltek lennének abban, hogy jobb eredmények szülessenek a terápia alkalmazása során, de jelen helyzetben ők is tehetetlenek. Megint egy olyan döntés született, amelyben az emberek egészsége és az egészségügyi ágazat teljesen háttérbe szorult. Nem az a baj, hogy valaki dohányzik, ezt mindenki saját maga eldönti, de az igenis az állam felelőssége, hogy felhívja a figyelmet a termék veszélyeire és ennek nyomatékot is adjon a termékre kivetett mennyiségi és /vagy ad valorem adók formájában. Ezeket az adókat pedig a termék okozta egészségkárosodás okán az egészségügybe visszaforgassa, az igen szűkös forrásokat olyan terápiára pedig ne lehessen fordítani, ahol a beteg "szemberöhögi" az orvosát, az egészségbiztosítót és sajnos a saját egészségét; az előírt terápiát nem tartja és mellette tovább dohányzik. A terápia szó szerint füstbe ment terv. A finanszírozott kezelés pedig kidobott pénz. Megint.

A tervezett adóemelés visszavonása mellett gazdasági, szakmai érveket nem láttam feltűnni (ezek lehetnének a feketepiac fellendülése, a csökkenő fogyasztás miatt esetlegesen kieső adóforintok), de véleményem szerint ezekkel nem is indokolható a döntés. Főként, hogy a csökkenő fogyasztás deklarált cél kellene, hogy legyen, nem pedig az adóemelések "szerencsétlen mellékhatása". Az adók emelése, csökkentése, adókedvezmények biztosítása igen hatékony fiskális eszköz a kormány kezében az egyes fogyasztói magatartások befolyásolására, itthon egy ideje azonban inkább akut forráshiány kezelésére használják. Újfent született tehát egy (szerintem) szakmai alapokat mellőző döntés, tovább folyik az egészségügyi források meggondolatlan és kontrollálatlan felhasználása a területen, a forrásigény pedig nem kevés, tekintettel arra, hogy a Magyarország 15 év feletti lakosságának több, mint 30 százaléka napi szinten dohányzik...

A szakemberek 80 milliárd forintra becsülik a jelenlegi kórházi adósságállományt, melynek körülbelül a fele lejárt tartozás, írja a népszabadság online. Évtizedes probléma az egészségügyi ágazat folyton újratermelődő adósságállománya, és nem nehéz belátni, hogy a rendszer életben maradásához valóban nagyban járul hozzá a beszállítók jóindulata is. Kérdés természetesen, hogy ez meddig tart, mikor mondják azt, hogy eddig, és nem tovább? A véleményemért sokan nem fognak szeretni, de ideje kimondani néhány nem igazán népszerű gondolatot...

A kórházak újratermelődő adósságai kettős forrásból fakadnak; egyrészt lehetetlen úgy fenntartani egy intézményt, hogy az egyes vizsgálatok, beavatkozások finanszírozása sokszor az eszközköltséget sem fedezi, a dolgozói bérről vagy a közműdíjakról nem is beszélve. Ráadásul az eszközköltség is egyre magasabb, ha a beszállítóknak szintén hitelhez kell nyúlniuk, mert a piacról nem tudják finanszírozni saját magukat (tekintettel ara, hogy a kórházak nem fizetnek), s ezt be kell építeniük az árazásukba. A tételes finanszírozási összegek pedig deklaráltan nem tartalmazzák az eszköz- és épületamortizáció költségeit, ezt elvileg a fenntartó - azaz eddig az önkormányzatok, most az állam - feladata lenne pótolni. Másrészt pedig a kórházak vezetői nem érdekeltek abban, hogy egész évben rendkívül szoros költségvetéssel dolgozva, a dolgozókat is nyúzva, fogcsikorgatva kihozzanak a kórházból egy fenntartható büdzsét (vagy legalábbis egy alig veszteségeset), hisz a többi kórház kényelmesen, a tartozását felhalmozva úgyis megkapja év végén a konszolidációt. Arról nem is beszélve, hogy következmények nélkül marad bármiféle, fogalmazzunk úgy, "rosszul menedzselt" kórházi költségvetés; ugyanazok a felső vezetők ülnek, olykor más-más székekben, akik rátermettségüket már éppen elégszer bizonyították egy korábbi poszton (természetesen a kijelentés nem általánosítható, de sok esetben sajnos igaz). A jelenlegi helyzet pedig, többek között az átláthatatlan tartozásoknak köszönhetően, a korrupció melegágyát képez(het)i. Sem a finanszírozási rendszerhez, sem a rendkívül kompetens vezetői réteghez nem nyúlt hozzá még soha senki. Pedig - tegyük hozzá - a jelenlegi szűkös források mellett különösen fontos lenne a pazarlásmentes gazdálkodás, ennek ellenére nap mint nap kerülnek elő visszaélésekről szóló, vagy azokat sejtető sajtóhírek. A saját egészségünk védelme érdekében befizetett adóforintok talán a legértékesebbek, ezek felelősségteljes kezelése mindannyiunk érdeke, ennek ellenére ebben az ágazatban folyik véleményem szerint az egyik legkevésbé átgondolt és legkevésbé ellenőrzött forrásallokáció (főként mikroallokációs szinten természetesen). Ideje lenne egy jól átgondolt, és szakmailag megalapozott (szemlélet)váltásnak, mert egy rossz rendszert megjavítani még mindig kevesebb fájdalommal, munkával és tőkeigénnyel jár, mint romokból egy újat építeni...

"Újabb állásokat kínál a német egészségipar" írja a medicalonline.hu. Az ágazatban "...mintegy 55 ezer új munkahely létesül 2013-ban. A növekedési kilátásokat szinte csak egyetlen kockázati tényező teszi bizonytalanná, a szakemberhiány. Az ágazat minden második vállalata ebben látja növekedési terveinek legnagyobb kockázatát..."olvasható a cikkben. Ez rendkívüli "elszívóerőt" jelent más - természetesen elsősorban közép- és kelet-európai - munkaerőpiacokat tekintve.

De miért növekszik ilyen óriási ütemben az egészségipar iránti kereslet?

1. Korábbi posztomban már említettem, hogy az egészségiparban, legalábbis a közvetlen betegellátásban a szakember, a szakdolgozó nem helyettesíthető gépekkel, és a szakma szubspecializálódásával illetve  technológiák fejlődésével egyre nagyobb a szakdolgozói igény.
2. Folyamatosan nő az egészségipar termékei iránti igény. Pontosabban egy termék iránt, ez pedig az egészség. Egészségügyi szolgáltatásokra ugyanis nincs igény. Biztosan semmi igény egy sugárterheléssel járó CT-re, nincs igény a vakbélműtétre és a racionális fogyasztónak biztosan nincs igénye a fogtömésre sem. Igény csakis az egészségre van, minden ehhez vezető eszköz csak a közvetett utat testesíti meg. Hozzáteszem ezt az utat kell minél költséghatékonyabban megtenni. Az egészség, mint termék iránti igény pedig a társadalmak elöregedésével és "informáltabbá" válásával, valamint a növekvő elvárásokkal párhuzamosan exponenciálisan nő. Észrevehetjük, hogy ez ráadásul ördögi kör, a jobb ellátás hosszabb várható élettartamot eredményez, ami végül még nagyobb keresletet és költségnövekedést generál.
3. Szükségtelenül, de szintén nő az igény egyes problémák "medikalizálódása" okán, a legkülönfélébb panaszok és tünetek következtében is orvoshoz fordulunk, holott sok esetben ez indokolatlan lenne. A WHO egészségdefiníciója alapján is („Az egészség nem csupán a betegségek hiánya, hanem a teljes testi-, lelki- és szociális jóllét állapota.”) látható, hogy az egészségipar, egészségügyi ellátás fogalomkörének határai jelentősen kitolódtak.
4. A második világháború után a jóléti államokban gyakorlatilag korlátlanná vált  a hozzáférés az egészségügyi szolgáltatásokhoz, ami szintén jelentősen hozzájárul az egészségipar jelenlegi növekedési pályájához.
5. A "betegért mindent meg kell tenni, ami emberileg lehetséges" elv is az ágazat iránti kereslet egyik mozgatórugója.
6. Káros ugyan, és nem közvetlen az igények növekedéséből fakad, de helyenként jelentős "felhajtóerő" a finanszírozási tökéletlenségekből adódó ún. szolgáltató indukálta kereslet. Értem ezalatt azt, ha az aktuális szolgáltató a teljesítmény alapú finanszírozás következtében abban érdekelt, hogy minél több beteget lásson el/minél több beavatkozást végezzen.

A fenti lista természetesen nem teljes körű, de láthatjuk, hogy az egészségipar növekedésének hátterében jól megfogható okok állnak, a tendencia pedig jelenleg egyértelmű. Érthető tehát, hogy - többek között - a német egészségügyi ágazat munkaerőigénye is jelentős ütemben nő. Bajban lesznek tehát továbbra is a szegényebb államok - köztük Magyarország is - ha meg akarják tartani a jól képzett szakdolgozóikat, márpedig anélkül minőségi egészségügyi ellátást biztosítani lehetetlen. Jelenleg az egészségügy hozzájárulása a hazai GDP-hez közvetlenül 6% feletti, közvetetten a 8%-t is eléri (a kiadásoknak pedig csak 5% alatti részét teszi ki!). Nemzetgazdasági szinten is igen jelentős ágazatról van tehát szó, mely százezres nagyságrendű dolgozót foglalkoztat.

Mi várható a jövőben? Neves közgazdász szakemberek szerint az egészségipar lesz a következő, hatodik ún. Kondratyev-ciklus motorja (7. oldal). Kondratyev orosz közgazdász (344. oldaltól) szerint ugyanis a gazdaságban uralkodó hosszútávú ciklusok viszonylagos szabályossággal követik egymást, a fellendülést pedig egy-egy feltörekvő iparág biztosítja. Jelenleg egyértelmű mélyponton vagyunk, a következő fellendülést pedig számos közgazdász az egészségipartól várja. Az egészségügy tehát kiemelten fontos, egyre fontosabb téma nem csak személyes érdekünkből kifolyólag - hisz mindenkit érintő ágazatról van szó - de makrogazdasági és nemzetközi szinten egyaránt.

Jövőre sem marad el az egészségügyi ágazatban a béremelés - írja a vg.hu. Méghozzá a tervek szerint nyáron, egy összegben kapnák meg az érintettek januárig visszamenőleg. Furcsa stratégia. Persze ki ne bírná ki még legalább ezt a fél évet, pár százezer forintos tőkeinjekcióért cserébe? Majd utána kimegy dolgozni külföldre. A választásokig így legalábbis biztos maradnak, recsegve-ropogva de kitart az ellátórendszer még egy kicsit, és ez a lényeg, nem igaz? Halkan kérdezném meg mi van azzal, aki a visszamenőleges fizetés előtt 1-2 hónappal elmegy/felmond/kirúgják?

Mi is az a QALY? A QALY jelentése Quality Adjusted Life Years, magyarul talán legjobban (élet)minőséggel korrigált életéveknek fordíthatjuk. Az egészség-gazdaságtanban használt fogalom gyakorlati haszna abban rejlik, hogy meghatározható egy-egy beavatkozás, gyógyszer stb. mennyire (költség)hatékony, hány QALY-val "járul hozzá" átlagosan egy-egy beteg életéhez, azaz várható -e (pozitív) egészségnyereség a terápiától, és ha igen, mennyi. Visszafelé pedig: mennyi pénzbe kerül 1 egységnyi egészségnyereség 'A' terápia alkalmazása esetén, és mennyibe 'B' terápia választásakor. A minőséggel való korrigálás nyilvánvalóan elengedhetetlen, hisz nem mindegy, hogy a túlélés után a további életéveket önellátásra képtelenül éljük, vagy teljes szellemi és fizikai jólétben. Persze az emberi életet, egészséget mérni objektíven gyakorlatilag lehetetlen, de az egészségügyi ellátórendszerek eljutottak arra a szintre, hogy közgazdaságtani eszközök és szemlélet nélkül sajnos már nem tarthatók fenn, egyre inkább elengedhetetlen minél objektívebb szempontok alapján meghozni egyébként nagyon nehéz döntéseket. A QALY tehát egyike azon mutatóknak, amelyek segítik a modern egészségügyi rendszereket a minél hatékonyabb működésben.

A napokban megint fő téma volt az orvoselvándorlás, a bérrendezés témaköre. A konkrét cikk, mely felkeltette a figyelmemet a magyar, a cseh és a szlovák orvosok bérhelyzetével foglalkozik (link). Pedig most volt fizetésemelés. Botrány, a végén már megint emelés lesz, pedig válság van...A végén még marad itthon orvos. A béremelés igenis kétélű (háromélű?) fegyver. Egyrészt itthon tarthatja az orvosokat, másrészről erős antipátiát, feszültséget generálhat a lakosság részéről is. Nagyon összetettnek látom a problémát és én magam sem tudom mi lesz a vége. Tény, hogy a fizetés szemérmetlenül kevés az egészségügyben. Ahogy az iskolákban a pedagógusoknak is. És ahogy számos más területen. Miért kaptak mégis valamennyi emelést, és miért foglalkozunk velük ezek után még most is (azonkívül, hogy az orvos hiánya akutan érződik, míg a pedagógusé csak hosszútávon)? Az orvosnak ugyanis van egy hatalmas előnye! Az orvos "hiánycikk". Nem csak itthon, hanem szerte a világon, és mint hiánycikk az iránta fellépő kereslet óriási, és egyre nagyobb lesz, így a "piaci ára" szépen kúszik felfelé. Ráadásul előállítása költséges és igen lassú, minimum 24 év...ez rengeteg. (Majdnem) mindenki hajlandó tehát komoly összegeket áldozni az egészségügyi személyzetre, már csak azért is, mert az egészségügyben, ellenben más termelői folyamatokkal, a "munkás" nem pótolható gépsorral, sőt! A technikák fejlődésével és a szakmák specializálódásával nemhogy kevesebb, de több szakemberre lesz szükség. Itt rejlik tehát az egészségügyi dolgozók óriási előnye. Tudásuk ugyanakkor a világon mindenhol ugyanúgy alkalmazható, értékük nagy. Lehet beszélni érzelmekről, méltányosságról, lojalitásról, de a végén két kimenet van: elmegy, vagy nem megy el, és nekünk csak ez számít. Ha elmegy még többet kell ülni a rendelőkben, többet kell várni a műtétre, még többet fog késni például az onkológiai diagnosztika, s benne még több lesz a hiba stb. . A késői diagnosztika és kezelés pedig még több kiadást generál. Véleményem szerint pedig alapelv: az egészségügyben az idő ára a növekvő kiadások és a biztosan csökkenő költséghatékonyság, valamint a kezelés utáni rosszabb egészségi állapot! A korai stádiumban megkezdett adekvát terápia mindennél fontosabb lenne! A fegyver harmadik éle a mindenkori kormány felé mutat; 22 év alatt nem mutatkozott semmiféle hajlandóság a bérrendezésre. Megjegyzem más közalkalmazottaknál sem. A kormányzat nem tekintett befektetésként az egészségügyre, holott ezt egyre inkább felismerik máshol. Rendkívül sokat számít a lakosság várható, jó egészségben, aktívan eltöltött élettartama a nemzetgazdaság teljesítőképessége szempontjából is, így az egészségügyre úgy tekinteni, mint "kiadásnövelő" elemre legalábbis biztosan butaságra vall.

A fenti cikkben a Workania állásportál felmérésére hivatkozva megállapítja, hogy az egészségügyben a havi bruttó átlagkereset elmaradása a szlovák és a cseh kollégáktól 24% illetve 35%-os. Miért? Ez hogy lehet? Nem értem... Még jelenleg, az idei béremelés után is!? Tekintettel a hazai egészségügyi rendszerben jelen lévő, igen erős feudális viszonyokra, amely eleve nem teremt paradicsomi helyzetet a fiatal orvosok számára, számomra érthetetlen a jelenlegi hozzáállás. Vagyis éppenséggel érthető, mert megint a "nincs pénz" elvéhez folyamodhatunk. Ráadásul van azért az orvostársadalomnak egy szignifikáns rétege, aki igen kellemesen éldegél a jelenlegi, itt-ott zavaros helyzetben, az újabban félig-meddig legalizált hálapénz mellett pedig nem is nehéz. Így sosem lesz rend és soha nem lesz transzparens, valóban mindenkinek jutó egyenlő ellátásunk. Persze, mindenkinek minden jár, és mindenkinek a legjobb. Csípőprotézis? Hogyne, persze, hogy jár. Igaz, hogy a következő 1 évben tizedannyi, mint ahánynak kellene, de jár. Csak nem most. Most nem fér bele a TVK-ba. De amúgy...amúgy jár. MR? Jár, persze, 3 hónap. Vagy fél év. És itt jön a baj. Mert tudjuk, hogy van ,aki meg tudja oldani ezt a problémát is, és van, aki nem. Csak ebben a játékban annak a kárára fog megoldódni aki kénytelen várni, és a beavatkozás csak nem akar majd eljönni...De ez most túl messzire vezet. A furcsaság tehát, hogy még a saját gazdasági, fejlettségi szintünkön lévő szomszédaink is érzik a probléma súlyát. Nem nagyon, de kicsit jobban, mint Mi. A bérfeszültség óriási társadalmi feszültséget is generálhat, ez világos, és jogos. De ha így folytatódik egyre erősebb lesz (már most is az) az eltolódás a jobb minőségű, gyorsabb és átlátható (!!) magánszolgáltatások felé, amely intézményrendszer önmagában nem az ördögtől való!, de érzésem szerint ez az eltolódás önmagát generálva egyelőre úgy alakul (kidolgozott központi szabályozás és minőség-ellenőrzés nélkül), hogy a lakosság érdekeinek védelme kezdetben biztosan nem kap majd megfelelő súlyt, és ezt csak hosszas piaci verseny billentheti majd helyre (ami más iparágban nem olyan óriási gond, de itt az egészség a "termék"!). Ezt komolyabb előkészítés kell(ene), hogy megelőzze. A fekvőbeteg-ellátásban legalábbis mindenképp,  jelenleg mégis ezt az utat vízionálom valamikor a (közel)jövőben megvalósulni. Itt is rengeteg kérdést lenne érdemes boncolgatni, de most ez is túl messzire vezet...

Végül újfent egy egyszerű ábrával kanyarodnék vissza a problémák gyökeréhez, mely meg is adja a "Miért?"-re a választ. Az ábra azt mutatja, hogy hány dollárt szán az én egészségügyi kiadásaimra az állam. Vagy a kedves Olvasóéra. Évente. És mennyit szán a fent említett szlovák vagy cseh kormány állampolgáraira? Nem csak a dolgozók fizetésében van 30% különbség. Na - többek között! - itt a baj....

Megjegyzés: a magyar állam tehát vásárlóerő-paritáson(!) szán évente, fejenként 1500 dollárnál kevesebbet az egészségügyi kiadásokra. Nem (csak) az épp regnáló kormányzatot szidom most, tisztában vagyok vele, hogy jelenleg nincs lehetőség a makroallokáció átrendezésére, csak próbálom érzékeltetni a realitásokat, miért érezzük azt, hogy ez valahogy nem működik. EZ NOMINÁLÉRTÉKEN KÖRÜLBELÜL EGY DARAB(!) PET-CT VIZSGÁLAT FINANSZÍROZÁSA! De tulajdonképp annyi sem....

Kövesse a QALYblogot a Facebookon! - link

Hogy lépést tartsunk a korral mostantól a QALYblog a facebookon is szerethető, követhető! Köszönet és hála érte a modern kor szellemének :)

"Eredményes volt Szabó Máté ombudsman kérése, a kormányzat pénteken visszavonta a rákbetegek gyógyszerezését újraszabályozó rendelettervezetet." Írja a népszabadság online. Ugyanakkor pedig: "Két év alatt kétmilliárdról tizenkétmilliárdra nőtt a gyakran rákbetegeknél is használt úgynevezett biológiai terápiák költsége." Az OEP gyógyszerkasszája pedig ötszörösére növekedett az utóbbi másfél évben. Ja mégsem. Az Egészségügyi alap forrásai, a kormány által az egészségügyre fordított kiadások pedig örülhetünk, ha reálértéken maradtak.

Tényleg ilyen iszonyatosan nehéz felfogni, hogy ez mit jelent?? Ha tíz embert szeretnénk megvendégelni kaviárvacsorára minden évben egy alkalommal 10 ezer forintból, de hirtelen a kaviár ára tízszeresére emelkedik, akkor vagy nem fog jutni mindenkinek a kaviárból, vagy mindenkinek jut, de csak zsíros kenyér. Hihetetlen mértékben fejlődnek az egészségügyi technikák, ami azt jelenti, hogy iszonyatos mértékben drágulnak is, amivel nem tud lépést tartani egyik ország gazdasága sem. Vagy többet kell fordítania a bruttó nemzeti össztermékéből, vagy szűkíteni, racionalizálni kell a szolgáltatási csomagot. Nincs más út. Ez nem akarat és sajnos nem méltányosság kérdése!!! Abszolút arrafelé tartunk, hogy a szűkösség okán puha sorolással fog eldőlni, hogy ki kaphat drágább kezelést, azaz egyéni érdekérvényesítés lesz, ami mindannyian tudjuk mit jelent. Így legalább világos viszonyok mentén dőlt volna el...Komolyan azt gondoljuk, hogy a világ legdrágább, legfejlettebb technológiái mindenkinek azonnal elérhetőek?? Itthoni finanszírozási keretekből??

Kétmilliárdról tizenkétmilliárdra!! Hatszorosára. Két év alatt. Nem tudom eléggé hangsúlyozni, hogy NINCS ENNYI PÉNZ. Óriási különbség van a GDP növekedési üteme, és az egészségügyi kiadások forrásigényének növekedése közt. Ha egy szolgáltatói szektorban, jelen esetben az egészségügyben egy fajta kezelésből megvesszük a legjobbat, a legdrágábbat és azt mindenféle korlátozás és racionális indok nélkül adjuk mindenkinek, annak is akinek nem hatásos, vagy nem jelent szignifikáns javulást, akkor nem jut semmi másra. Azért írom le mindezt, mert ha így növekszenek tovább a várt költségek (márpedig így fognak) és továbbra sem változik semmi, akkor még ennél is esetlegesebb lesz, hogy vajon jut -e bármilyen ellátás, a kórházban gyógyszer vagy kötszer  a kedves Olvasónak, vagy akár nekem! Annak persze, aki ezt más úton biztosítja mindig jutni fog... Vagy szolgáltatási csomag racionalizálás, vagy forrásbővítés. Nincs más lehetőség. A kormány több pénzt biztosan nem ad, bárcsak meggyőzhető lenne....de előbb-utóbb hátha olvassák a blogot.

Ennél jobban nem tudom szemléltetni az indokaimat (2010-es adatok, azóta 5% alá mentünk!):

A portfolio.hu eredeti cikke a témáról itt olvasható.

Igazán nem unatkozhat sem a közvélemény, sem az orvostársadalom, erről a döntéshozók mostanában abszolút gondoskodnak. A legújabb hírek szerint ugyanis az Országgyűlés Költségvetési bizottsága egy általa jegyzett módosító csomag alapján a közszférában dolgozók körében (ideértve a rend- és honvédelmi szerveket is, ennek később óriási jelentősége lesz!) 2013. július 1-i hatállyal bevezeti a dupla juttatás tilalmát. Mit is jelent ez? A jelenleg (2010 óta) hatályos nyugdíjkorhatár 65 év. Azon közszférában dolgozó alkalmazottak munkaviszonya, akik betöltik 65. életévüket automatikusan megszűnik. A munkáltató ezt a korhatárt kitolhatja egészen a dolgozó 70 éves koráig, 65 év felett azonban a nyugdíj csak abban az esetben jár, ha a munkaviszony megszűnt. A jelenleg is nyugdíjasként dolgozó közalkalmazottak, köztisztviselők, ügyészségi és honvédelmi alkalmazottak stb. kötelesek 2013. április 30-ig jelenteni munkaviszonyukat, ezt követően július 1. után nyugdíjat nem kaphatnak a munkaviszony megszűntéig.

Ennyit magáról a módosításról. Próbáljuk megérteni az érvrendszereket. Globálisan 2 lehetséges gondolkodási utat látok, ezután az egészségügyre vetítve újabb két irányba kalandozhatunk. Az első gondolatmenetet vessük is el rögtön; tételezzük fel, hogy sok az idős munkavállaló, a fiatal diplomások pedig nem jutnak álláshoz, szükség van a frissítésre, ugyan ne foglalják már a helyet az idősek, dolgoztak eleget, nosza hozzunk egy rendeletet ez ügyben. De! "A nyugdíjazás miatt felszabaduló álláshelyeket pedig nem lehet feltölteni - írta a KIM." Fiatalok tehát kizárva, a megspórolt bérek mehetnek a hidegtűrő pázsit-részvényopciókba, úgyis kezd kopni a fű Felcsúton. Nem volt nehéz az első opciónkat elvetni. Marad tehát a második érvrendszer, nem tévedünk nagyot, ha leszögezzük, megint kiadáscsökkentés a cél. Nyugdíjat és fizetést is adni a közszolgáknak, az márpedig sok. Vagy az egyik, vagy a másik. Rendben is lenne, és egyetértenék vele, tudom, hogy iszonyú teher minden állam számára az elöregedő társadalom fenntartása. Tényleg az, ezen nincs mit bagatellizálni, a legnagyobb kihívások egyike lesz a következő évtizedekben ennek megoldása mindenhol a fejlett vagy közepesen fejlett országokban. Azonban amíg a nyugdíjból alig lehet megélni nagyon nehéz ám egy ilyen döntést lenyomni a polgárok torkán! Még inkább a közalkalmazottak, köztisztviselők torkán, akik joggal teszik fel a kérdést: Miért megint Mi? Miért megint csak Mi? Az Én kérdésem pedig megint csak az, hogy hol van a megfelelő kormányzati kommunikáció? Itt térnék vissza a fenti megállapításomra, miszerint a módosítás vonatkozik a rend- és honvédelmi szervek dolgozóira is. Miért fontos ez a kitétel? A korkedvezményes nyugdíj miatt! Nyugodtan javítson ki bárki, ha tévednék, de nem tudok olyan kitételről, ami a korkedvezményes nyugdíjra jogosultakat kivenné a szabályozás alá esők köréből. Tehát nem csupán a 65 évet elért  dolgozók, de azok is bajban vannak, akik korkedvezmény jogán készültek korábban nyugdíjba vonulni, és amellett esetleg tovább dolgozni. De a rend- és honvédelmi dolgozókon kívül számos egyéb (veszélyes, pl. nagy nyomású, vagy sugaras) munkahelyen is jár a korkedvezmény. Pontosabban járt, ugyanis nemrég ezt is eltörölték (majd megint visszavezették? zavaros ez a mostanában minden területen zajló kormányzati kapkodás).

Megegyeztünk tehát, hogy anyagi okokból született a döntés. Nem meglepő. Olyan vagyok, mint azok a bizonyos ízléstelen televízió-reklámok, de most, hogy a kevésbé érdeklődők megunták és itthagyták a cikket foglalkozzunk végre az egészségüggyel. Itt újabb két gondolatmenetet követhetünk, ebből az elsőt szintén rögtön el fogom vetni. Az egészségügyben igen szűkösek a forrásaink, elképzelhető tehát, hogy egy racionálisabb humánerőforrás-stratégia mentén az idősebb, nyugdíjas kollégák "elküldésével" és az így felszabaduló források segítségével egy hatékonyabb forrásallokációt visz végbe a szakmapolitika. Ahogy jeleztem ezt a gondolatot rögtön ki is zárnám, hisz a fenti eszmefuttatás miatt eleve értelmetlen, megállapítottuk ugyanis, hogy minden bizonnyal kiadáscsökkentés az általános cél. Másrészről a jelenlegi humánerőforrás-problémákkal küzdő egészségügyi rendszerben az orvosi létszám csökkentése nem lehet cél, még forrás-átcsoportosítás esetén sem. Jelenleg az OEP adatok alapján a 65 év feletti orvosok száma mintegy 6000 fő, ez a jelenleg gyógyítók körülbelül 16-18%-a! A legkorosabb orvosok javarészt az alapellátásban és az eleve hiányszakmákban tevékenykednek. Ezen kívül a 60-64 év közötti orvosok száma újabb durván 4000 fő, így potenciálisan sokan érik el 1-2 éven belül a 65 éves korhatárt. Számoljunk kicsit. A számok csak nagyságrendeket mutatnak majd és jelen esetben a szélsőségeket fogom preferálni. Ha 6000 dolgozó eltűnne az ellátórendszerből, az (250.000 forintos havi bruttó bérrel számolva) körülbelül 320.000 forint költségcsökkentést jelent a munkáltatónak fejenként és havonta. Gyors számolás után a kiadáscsökkentés csak az egészségügyben és csak az orvosok tekintetében éves szinten akár 20 milliárd forint felett lehet. A valós "spórolás" ennél nyilván jóval kisebb, hisz mindezek ellenére nem mindenki megy majd el nyugdíjba és a háziorvosok jogviszonya sok esetben nem közalkalmazotti, de a nagyságrendeket jól mutatja az érték, a szakdolgozók pedig csak növelik a számot (ha a kormány számolhat a várható bevételek kétszeresével minden megszorító csomagjának tervezetében, akkor azt hiszem nem is számoltam nagyon el magam).

Értem és megértem a kormányzat célját, de elfogadni ezt ilyen formában sajnos nem tudom. Megint nem tudom mi lenne a jó megoldás, más területekre (pedagógia, köztisztviselők) nincs is rálátásom, de az egészségügyben ennek adott esetben beláthatatlan következményei lehetnek. Ne legyen igazam, de gyanús, hogy ráadásul ezt a pénzt nem látjuk viszont az egészségügyben, ellenkező esetben mi célja lenne az idős, tapasztalt orvosok elküldésének (tisztában vagyok a feudális viszonyokat meglovagló orvosi elit olykor öncélú regnálásával, de tekintsünk el a történet ezen szeletétől most naív derűvel).

Így viszont akár egy újabb csendes forráskivonás is megvalósulhat, ami a humánerőforrás-krízis mélyítésével még inkább megroppantja majd az egyébként is megtépázott ellátórendszerünket.

Forrás: vg.hu, OEP

A fenti címmel közölt cikket a napokban, december 12-én az index.hu hírportál. Azóta az ügy sajtóvisszhangja és a lakosság elégedetlensége folyamatosan nő, itt-ott igen indulatos hozzászólások születnek. A téma nagyon érzékeny, sajnos bármelyikünk kerülhet olyan helyzetbe, hogy egy-egy ilyen változtatás közvetlenül vagy közvetve érintse. De miről is van szó? Próbáljunk meg venni egy nagy levegőt, és félretéve a rögtön kialakuló heves érzelmi reakciókat (ami ebben a helyzetben különösen nehéz) a valós tényekből kiindulva elemezni a döntéseket, értsük meg, hogy mit szeretnének tenni velünk és miért! Nagyon sok cikk jelent meg a sajtóban arról, hogy ami történt elfogadhatatlan, szembemegy az élethez és egészséghez való joggal. Én most arra vállalkozom elsősorban, hogy az érvrendszer másik oldalát próbáljam bemutatni. Előre leszögezem, hogy amit írok csupán a saját véleményem, nem tudom mi a jó megoldás, és nem vagyok érdekelt semmilyen kimenetelben sem. Csak szempontokat vázolok, érveket ütköztetek, gondolkodom.

Az ügy elindítója az Emberi Erőforrás Minisztérium (Egészségügyi Államtitkárság) által kidolgozott jogszabály-módosítás ("Az egyes egészségbiztosítási tárgyú miniszteri rendeletek módosításáról szóló EMMI rendelet tervezete", 2012. december 11.), mely módosítja egyes speciális daganatellenes szerek indikációs körét.

Ezek a terápiák molekuláris, célzott daganatellenes szereket takarnak, melyek hatóanyagai (többnyire) monoklonális antitestek, ezek a kis fehérjék  - mint kulcs a zárba - speciálisan kötődnek egyes sejtek felszínéhez (illetve az ott található receptorokhoz), és befolyásolják annak működését, gátolják a növekedést. Jelen esetben közvetve vagy közvetlen a daganatét, méghozzá esetünkben a vastagbélrákét, valamely, növekedéséhez elengedhetetlen folyamat "megzavarása" révén. Jó gyógyszerek, sokszor hatásosak és köszönhetően a speciális hatásuknak közel sem olyan toxikusak, mint sok más, főleg régebbi, általános hatású kemoterápiás szer. És drágák. Iszonyatosan, nagyon, nagyon drágák. Egy-egy kezelés sok százezer forint. Nem egy komplett terápia, hanem egy darab kezelés. Ez általában heti-kétheti egy alkalom, változó időtartamban és dózisban. Különböző számokat hallhatunk a vastagbélrák incidenciájáról, vegyünk most alapul a cikkben is megjelent 9000 új megbetegedést évente. Az adatok nagyon elnagyoltak csakis kizárólag az arányok bemutatására szolgálnak, de gondoljunk bele, ha 9000 főt kezelnénk a legújabb, legdrágább szerrel, még egy "baráti", másfél millió forintos kezelési költséget számolva is 10-15 milliárd forint költséggel kell számolnunk. Ez az össz éves gyógyszerkiadásokhoz mérten is jelentős összeg (annak durván 3-4%-a lehet).

A financiális okok tehát világosak, a források szűkösek, valamit tehát tenni kell, ha mindenki megkapná a jelenleg létező legjobb technikát, legjobb gyógyszert, leggyorsabb gyógymódot (mert jobb ha nem áltatjuk magunkat, nem kapjuk meg, lehetetlen lenne) az első negyedév végére nem maradna pénz. Ez sajnos tény, amivel nem lehet vitatkozni. Illetve lehet, de nem érdemes, pénzt sajnos nem tudunk a semmiből előteremteni (jelentős kormányzati szándék pedig 20 év alatt sosem volt). Mit lehet tehát tenni? Az egyetlen lehetőség a szolgáltatások korlátozása, mégpedig amennyire lehet transzparens makroallokációs eljárásokkal. A feltételeket tehát előre deklaráltan, mindenki számára elérhető és érthető módon kell "tálalni". (Más kérdés, hogy véleményem szerint az előzetes kommunikáció és a körülmények interpretálása jelen esetben egyenlő volt a nullával, társadalmi kommunikáció nélkül pedig nem lehet ilyen döntéseket "fű alatt" meghozni, így még az esetlegesen jó irányba történő változások bevezetése is nehézkes!) Az új feltételek szerint elsővonalbeli (tehát elsőként, általában kombinációban alkalmazandó) szerként alkalmazhatóak a fenti hatóanyagok, ameddig nem jelentkezik progresszió, illetve előrehaladott, áttétes esetben, amennyiben az onkológiai team szerint a betegség regressziója, javulása esetén műtéti, végleges megoldás is szóba jön. Nem kaphat tehát ilyen kezelést az, akinél a kezelés alatt nő tovább, vagy ad áttétet a tumor (hisz a szemünk előtt válik hatástalanná a több millió forintos szer!!), illetve az - a leggyakrabban végstádiumban lévő - beteg akinél a szakemberekből álló team sem vár már javulást a célzott terápiától. Ezekben az esetekben sokszor már sajnos csak a szerek mellékhatásait "teszteljük" a betegen...

A fent leírtak elfogadása iszonyú nehéz. A betegség természetéből fakadóan mindent megteszünk a gyógyulásért, sajnos én is tudom milyen egy ilyen helyzet...De meg kell értenünk, hogy a fenti terápiák (és még nagyon sok más, hasonlóan komoly terápia) alkalmazhatóságát rendkívül precíz, szigorúan meghatározott keretek közé kell szorítani. Egy dolog viszont elfogadhatatlan; ha a betegnél bizonyítottan hatásos terápiát korlátozunk "költségcsökkentés" címén. Véleményem szerint jelen esetben nem erről van szó, különösen ha figyelembe vesszük azt, hogy még előrehaladott stádiumban is joga van az onkológiai teamnek eldönteni, hogy a beteg esetében van-e még esély  a terápia sikerességének. A gyógyszerkiadások valóban szakmai alapokon történő felhasználása nagyon fontos lépés lenne a sikeres egészségügyi finanszírozás felé. Fontos megérteni, hogy minden felhasznált fillér valahonnan máshonnan hiányzik, más betegtől vesszük el!! Sajnos nem megengedhető az a luxus (bárcsak az lenne), hogy biztosan hatásos terápiák tucatjai helyett finanszírozzon egy bizonytalant az Egészségpénztár. És ez nagyon kegyetlen, mert itt minden szalmaszál számít, a beteggel szemben pedig  végül az onkológus áll, ő mondja ki, hogy "eddig és nem tovább, ez a szer már nem hatásos", nem pedig a jogszabály alkotója.

Szakmai érvek és ellenérvek születtek neves szakértőktől, egyes források megneveztek más szakértőt, mint a jogszabály születésének egyik segítőjét. Az itthoni érdekeltségeket és viszonyokat tekintve nehezen tudok elképzelni olyan vezető onkológust, aki nyíltan ki merné, vagy inkább ki akarná mondani, hogy igenis jobban át kéne gondolni néhány terápia alkalmazását, indikációs körét. Pedig az alkalmazhatóság tisztázása és a megfelelő szabályozás a betegek érdeke is! Mindezek után a számomra legmegdöbbentőbb fordulat Szabó Máté ombudsman nyilatkozata volt. Mélyen tisztelem az alapvető jogok biztosának tevékenységét, de véleményem szerint ilyen szinten véleményezni szigorúan szakmai és szakmapolitikai kérdést legalábbis furcsa.

Gyanítom, hogy gondolataim sokak nemtetszését vívta ki, és valóban nagyon nehéz bármilyen más nézőpontból tekinteni a helyzetre de nagyon fontos kihangsúlyozni a tényt, hogy rendkívül sok beteg van a rendszerben, és véges a keret. Azokat a terápiákat, illetve azon betegek terápiáját, ahol valós esély van a gyógyulásra, vagy a progresszió jelentős lassítására, támogatni kell! A rendszerből forrást kivonni, költségcsökkentésre törekedni az egészségügyben lehetetlen és nem szabad, a forrásokat a lehető legjobban elosztani szűkösségük okán viszont kötelező. Az egészségügy, ha jól működik jó befektetés és hihetetlen nagy érték. A kijelentés pedig, hogy ezáltal éppen, hogy több beteg fog hozzájutni a fent tárgyalt terápiához véleményem szerint egész egyszerűen nem igaz. Az indikációs szigorítás miatt egyszerűen nem lehet igaz. Igaz lehet viszont az, hogy jóval több beteg jut hozzá más terápiákhoz, olyan terápiához, ami rajta éppen valóban, bizonyítottan segít. És ez semmit, de semmit nem fog jelenteni annak a családnak, aki a mérleg "rosszabbik" oldalán áll, de a másik oldalon, ahol akár mi is lehetünk, a biztos életet jelentheti...

Még egyszer tisztelettel üdvözlök mindenkit a blogomon!

Miért indítottam el ezt a blogot? A blog a jelen egészségügyi rendszerrel fog foglalkozni, nem többel és nem kevesebbel. Egyszerű téma, igaz? Mindenki ismeri, majdnem mindenkinek volt már dolga vele, egyesek pedig minden nap benne élnek, dolgoznak. De ki ismeri valóban a rendszert? Mennyire működik jól/rosszul? Működhetne -e jobban ugyanilyen keretek között? Hogy működik máshol? Miért jobb máshol? Jobb máshol?? Tényleg keveset költünk rá? Mi a kevés? Miért kell megint itt ülnöm 3 órája a rendelő előtt? Miért nincs már magánbiztosító?

Ezer kérdés merül fel nap mint nap mindenkiben, közben olykor (látszólag?) érthetetlen döntések születnek a mi életünkről, a mi egészségünkről. Valójában nagyon-nagyon kevesen tudják a válaszokat a felmerülő kérdésekre. Érzésem szerint az egyik legfontosabb, legégetőbb probléma az egészségügy helyzete, mindannyian rá vagyunk szorulva, az Olvasó is és természetesen olykor jómagam is.

Nagyon fontos az elején leszögeznem - amit írásaim során többször hangsúlyozok majd -, hogy minden, ami itt megjelenik csak kósza gondolat, egyfajta iránymutatás, és - ha szerencsém van - segítség a blog olvasója felé. A tervezett koncepcióm szerint általában aktuális témákhoz, legfőképp napi cikkekhez kapcsolódva próbálnék kifejteni egy-egy témakört, napi szintű problémát és amennyiben sikerül általánosságban is kibontani a témát. Egyik alapvető és legfontosabb célom az adott problémával kapcsolatosan felmerülő pro és kontra érvrendszerek kiemelése és ütköztetése!! Ne csak azt lássuk, amit a sajtó tálal nekünk, próbáljunk meg mögé látni a híreknek, hiszen itt valóban a saját egészségünkről van szó! Sokszor nincs abszolút jó és rossz döntés, és a válaszokat természetesen én sem tudom, de ha együtt gondolkodunk, együtt próbáljuk megoldani a problémákat és hasznos segítség lehetek ezek tisztázásában...akkor már megérte!

Személyes kilétem nem fontos, a blog nem miattam létezik:)

B.