Esélyegyenlőség az egészségügyben - megvalósíthatatlan cél?

2013.01.10. 17:40 qaly

HEP-logo(final).jpg"Nincs valóságos esélyegyenlőség" - olvashatjuk Szabó Máté ombudsman véleményét a magyar hírlap cikkében. Ez természetesen egy nagyon hangzatos, sokatmondó kifejezés és mindannyian érezzük a saját, vagy hozzátartozónk bőrén, hogy mennyire igaz a kijelentés. De mit is jelent ez a kissé megfoghatatlan kifejezés? Milyen lenne az "igazi" esélyegyenlőség?

Az esélyegyenlőségnek, méltányosságnak számos megközelítése létezik, a hazai definíció szerint például messze nincs esélyegyenlőség az amerikai egészségügyben, ottani definíció szerint pedig nagyon is az van, jobban is mint itthon! Minden csak attól függ, mire vagyunk "berendezkedve", mit veszünk az esélyegyenlőség alapjául.

 A liberalizmuson alapuló esélyegyenlőség esetén csak a rászorultaknak kell a minimálisan szükséges ellátást biztosítani; tehát az államnak csak ott szabad beavatkozni, ahol az állam általi újraelosztás hatékonyabb lehet, mint a szabad piac.

A libertarianizmus alapja, hogy az egészségügyet más gazdasági szektorokhoz hasonlítja, legfontosabb értéke az egyéni szabadság, s a szolgáltatások csak az arra jogosultak számára elérhető.

A szocialista felfogás alapja természetesen a teljes állami szerepvállalás.

Az egalitarianizmuson alapuló esélyegyenlőség azt jelenti, hogy jövedelemtől és társadalmi státusztól függetlenül, a szükségletek alapján kell az egészségügyi ellátást nyújtani, a finanszírozásban pedig mindenki fizetési képességének függvényében vesz részt.

A hazai egészségügyi ellátás az egalitarianizmuson alapszik, tehát mindenki a képességeinek megfelelően fizet be egy közös kockázatközösségbe, s szükségletei szerint részesül az ellátásból a befizetett összegtől és társadalmi helyzetétől függetlenül. A szolgáltatási csomag pedig gyakorlatilag korlátlan hozzáférést biztosít az ellátások széles köréhez. A finanszírozásban az úgynevezett vertikális esélyegyenlőség érvényesül, tehát a nagyobb jövedelemmel rendelkezők nagyobb részét vállalják a befizetéseknek, bár az "adózás" nem progresszív, csupán arányos, tehát mindenki a jövedelmének adott hányadát fizeti. Az ellátásban pedig horizontális méltányosság érvényesül; az azonos szükségletekkel rendelkezők azonos arányban részesülnek a szolgáltatásokból.

Ez tehát az elmélet. Ezek alapján azt hiszem hosszasabb elmélkedés nélkül kijelenthetjük, hogy tényleg nincs valós esélyegyenlőség sem az ellátásban, sem a befizetésekben(bár ez inkább a rossz adózási hajlandósággal függ össze). Az 1970-es évektől kezdve kényszerül arra az egészségpolitika szerte a világban, hogy közgazdaságtani módszerek segítségével próbálja finanszírozhatóvá tenni a szolgáltatásokat és az ellátórendszert, több-kevesebb sikerrel. Azóta ugyanis egyre élesebben válik el - számos oknál fogva - az egészségügyi kiadások növekedésének dinamikája a nemzetgazdasági potenciál növekedésétől. Véleményem szerint ekkor szűnt meg a reális lehetőség arra, hogy valós, klasszikus értelemben vett esélyegyenlőség lehessen bármely egészségügyi rendszerben. Értem ezalatt azt az esélyegyenlőséget, amelyet a köznyelvben emlegetünk, tehát mindenki befizet egy összeget, amelynek befizetésére a valós jövedelme alapján(!) kötelezett, majd mindig, minden állampolgár, szociális státuszától függetlenül megkapja a szükségletei szerinti ellátást. Az igen gazdag országok (jó példa a skandináv országok egészségügye) még most is viszonylag jól tudják tartani ezt az elvet, de természetesen ott sem tökéletes a rendszer és hatalmas áldozatok árán tartható csak fenn. Az Egyesült Államok a libertarianizmus útját választotta, amely alapján az esélyegyenlőség valóban megvalósul a tengerentúlon, ám mindenki csak akkor jogosult ellátásra, ha befizette a borsos árú magánbiztosítást. Mindezek következményeként az egészségügyi kiadások GDP viszonyított aránya az USA-ban lassan eléri a 20 százalékot (a legmagasabb a világon), egészségügyi mutatóik pedig közel sem korrelálnak ezzel. Sőt! A tengerentúlon megtörtént az, ami számomra az utóbbi idők egyik legmegdöbbentőbb egészségügyi vonatkozású híre volt: az USA-ban a legalacsonyabb képzettségű és szociokultúrális helyzetben élő réteg születéskor várható élettartama a korábbi évekhez képest csökkent! A mi definíciónk szerint tehát az Egyesült Államokban távolról sem valósul meg az esélyegyenlőség elve, azonban saját meghirdetett értékrendjüket, a libertarianizmust jobban alkalmazzák  mint mi a magunkét.

Az itthoni viszonyok között az esélyegyenlőség hiányának hátterében nem csak az egészségügyi ágazat hibái állnak, a nagy mértékben eltérő szociális-társadalmi és gazdasági helyzet, az eltérő földrajzi helyzet, családi állapot, életkor, sőt a nem is befolyásolja az ellátások hozzáférhetőségét. Az egészségügyi rendszer "saját" hibái pedig leggyakrabban a szűkös forrásokból adódnak; ez alakította ki az újabban gyakorlatilag legalizált hálapénz rendszerét, a torz finanszírozási rendszert (mely mára odáig fajult, hogy egyes esetekben a finanszírozási szükségletek határozzák meg a terápiát, nem pedig a beteg biológiai szükségletei), a kapacitások szűkösségét és a humánerőforrás-hiányt.

A rohamosan növekvő forrásigény és az ehhez képest aránytalanul kicsi gazdasági teljesítő-képesség egyensúlyba hozása egy nagyon hosszú távon kezelendő feladat. Azonban itthon az igazi baj a problémák "eltagadása", negálása, a hallgatás, amely a rendszert (személyes érdekek okán) tovább támogatja és változatlanul fenntartja. A lehetőség meg nem adása arra, hogy aki teheti, az igenis fizethessen be a hatalmas deficittel működő állami rendszerbe, igenis használjuk ki a szabad kapacitásokat és nézzük meg, hogy hol folyik valóban pazarló gazdálkodás (vagy inkább hol nem). A lehetőség meg nem adása arra, hogy aki megteheti igenis fizethessen kiegészítő biztosítást és juthasson extra szolgáltatásokhoz egy jól felépített és szigorúan ellenőrzött magánbiztosítói rendszerben, így tehermentesítve (a továbbra is kötelezően fizetendő!) TB-kasszát. Ja, mert ez nem lenne összeegyeztethető az esélyegyenlőség elvével? Helyette inkább elveszi a lehetőséget mástól az eleve szűkös kapacitásokkal működő állami rendszerben. Mert el fogja. A rendszer nem attól lesz méltányos, ha senkinek nem engedjük, hogy saját forrásaiból többet vagy másképp fogyasszon, ha ezt nem más terhére teszi! Az esélyegyenlőség lehetőségét mi magunk vesszük el azzal, hogy évtizedek óta hitegetjük magunkat az egalitarianizmus elvének fenntarthatóságáról valós szerkezeti átalakulások és jelentős forrásbővítés nélkül, miközben az elmúlt 20-30 év alatt ugyanolyan piaci viszonyok mellett voltunk-vagyunk kénytelenek fenntartani a saját egészségügyi rendszerünket, mint bárki más a világon. Csak mások, ellentétben velünk, legalább őszintén bevallják a változás szükségességét, próbálkoznak és keresik a megoldást...

A bejegyzés trackback címe:

http://qaly.blog.hu/api/trackback/id/tr635010381

Kommentek:

A hozzászólások a vonatkozó jogszabályok  értelmében felhasználói tartalomnak minősülnek, értük a szolgáltatás technikai  üzemeltetője semmilyen felelősséget nem vállal, azokat nem ellenőrzi. Kifogás esetén forduljon a blog szerkesztőjéhez. Részletek a  Felhasználási feltételekben.

Weltner János 2013.01.10. 23:02:56

Az esélyegyenlőséghez az kellene, hogy egyenletes minőséget biztosító, földrajzilag, de legalább hozzáférés tekintetében egyenlő eséllyel elérhető rendszer működjön.
A földrajzi elérhetőség (a rászorulak) ingyenes szállításával oldható meg.
A minőség egyenletességéhez először az indikátorokat kell bevezetni, majd azokat mérni és nyilvánossá tenni.
A minőség persze függ a forrásoktól, de az egyenletes eloszlása nem. De ehhez hozzáértő szakpolitika kell, ami független a nagypolitikától. Ez meg akkor lehetséges, ha az OEP forrása nem a költségvetés és adórendszer része, hanem önálló járulékfizetésen alapul, és annak szakszerű, ellenőrzött (átlátható) felhasználását egészségpolitikai szakszerű megfontolások határozzák meg. Ez sem lehetetlen.

qaly 2013.01.10. 23:28:06

Abszolút jogos, és megkockáztatom, hogy még a jelen forrásokból (bár fenntartom, hogy rendkívül szűkös)is megvalósítható lenne egy jóval kiegyensúlyozottabb, homogénebb, és, ami a legfontosabb, kiszámíthatóbb rendszer. De amíg az egészségpolitika feladata csupán az ágazat túlélésének, fennmaradásának biztosítása úgy, hogy a rendelkezésre álló forrásokat a kormányzat valóban kényére-kedvére formálja, a beteg-orvos találkozások jó részében pedig emiatt a puha sorolás kell, hogy eldöntse a mikort és a hogyant, addig szó sem lesz esélyegyenlőségről. Talán nem is mernének addig valóban transzparens és egységes indikátorrendszert indítani...

dimitrisz 2013.01.11. 13:33:42

a befizetések nem piaciak, az anyag és eszközköltség piaci, az eü bér szintén nem piaci. Így nehéz a piaci minőségi elvárásokat teljesíteni akár az eü dolgozó, akár a beteg szempontjából is nézve. Se elegendő pénz se elegendő politikai elhatározás nincs egy megnyugtató változtatáshoz.

qaly 2013.01.11. 13:56:21

Sajnos így van...Persze a személyi jellegű költség a kiadások egy nagyon jelentős része (ami ugye nem "piaci" bér), de a fennmaradó eszközköltség, sőt, nyugodtan idevehetjük a közüzemi költségeket már piaci áron van. És ami a legfontosabb, hogy ugyanazokat az amerikai illetve uniós diagnosztikai és terápiás irányelveket vesszük át, tehát ugyanazokkal az elvárásokkal állunk szemben, mint a nálunk egy főre ötször több forrást biztosító országok! Mégis hogyan várható el a nemzetközi irányelvek betartása a szolgáltatások durva korlátozása nélkül, ha mi költünk fejenként erre 700, míg más mondjuk 3000 dollárt?

idelle · http://egymondatban.blog.hu/ 2013.01.11. 14:20:59

amióta és amíg vagyoni és hatalmi különbségek vannak és lesznek az emberek között, azóta és addig a szolgáltatásokhoz való hozzáférésben az esélyegyenlőtlenséget maximum tompítani lehet, de annak megszüntetése kizárt.

hiába állíthatjuk például, hogy az ingatlan- vagy a gépjármű-piacon esélyegyenlőség van, teljesen nyilvánvaló, hogy Csányi Sándor OTP-vezér hozzáférési lehetősége mindig is különbözni fog Kovács Etelka tanítónőétől.
miért lenne ez más az egészségügyben?

nézzük például a fogászatot és a szemészetet, amelyek esetében sok-sok évvel ezelőtt nagyrészt megszűnt a tb-támogatás. esélyegyenlőség van? hát persze, bárki elmehet szemvizsgálatra, majd az optikushoz vagy éppen fogorvoshoz. más kérdés, hogy van 10e Ft-ért is szemüvegkeret, meg van 100e-ért is, és van fogtömés 5 ezerért és van fogpótlás 200 ezerért is. kinek melyikre telik. ha meg nem telik, akkor vaksin/fogatlanul éli az életét a polgár.

a szolidaritás elve az egészségügyben már most hamisan cseng, mert ha nekem egy hónapot kell várnom egy tb-támogatott CT-vizsgálatra/laborra, míg egy maszek klinikán 20 ezerért megcsinálják, akkor a hozzáférés nyilvánvalóan nem azonos Piri néninek és nekem (nem beszélve az ismeretségről és a protekcióról).
az persze egy nagy horderejű kérdés, és nem kis társadalmi vitát generálna (fog generálni), hogy melyek azok az (alap)szolgáltatások, amelyek úgy járnak mindenkinek, hogy azokhoz a megfelelő időben mindenki hozzáférhet.

ez egyáltalán nem könnyű kérdés. a szomszédomban lakik egy 87 éves néni, akinek többször műtötték a szemét, szívritmus-szabályozóval (pacemaker) él. fél éve egy vizsgálat során cisztát találtak a vastagbelén - a kérdés az, hogy megműtsük Pirike nénit az adófizetők pénzén vagy sem? megműtötték, miközben én nem támogatnám az ilyen beavatkozásokat, mert a társadalmi "hasznosságuk" még a szolidaritás elve alapján is kérdéses.

szintén nagy probléma, hogy az ember életében az egészségügyi költségek tekintélyes része az élet utolsó részében/az utolsó néhány életév során jelentkezik és keletkezik, amikor a finanszírozási képesség még alacsonyabb, mint az aktív években. ezzel nem azt állítom, hogy fölöslegesen szórjuk ki a pénzt az idős emberek egészségügyi problémáinak megoldására, de mindenképpen sokkal nagyobb volumenben, mint arra a társadalom finanszírozási képessége lehetőséget adna.

ugyanez igaz lehet aktív dolgozók esetében is: adjunk-e egy balesetet szenvedett munkavállalónak mondjunk 1,2 millió Ft-os tb-támogatott protézist, amikor az illető keres mondjuk 100e bruttót, amelynek az adóiból és járulékaiból több év alatt lehetne csak kifizetni egy ilyen segédeszközt...?

én azt gondolom, hogy már rövid távon sem kerülhető meg az alapcsomag+kiegészítő biztosítások rendszerű szabályozás és finanszírozás kérdése.

az ún. esélyegyenlőség feltétlen és korlátlan hívei erre azt mondanák, hogy barbárság, én meg azt mondom: az a barbárság, hogy elhitetjük valamiről, hogy jár, miközben járni jár, csak nem jut...

qaly 2013.01.11. 14:34:52

@idelle: Járni jár, csak nem jut, ez pontosan így van jelenleg. Papíron jár minden, tessék, meg lehet próbálni hozzájutni, aztán csodálkozunk, hogy nem sikerül. Persze, mert a keret tizedannyi, mint amennyi kellene. De azért jár. Majd jövő hónapban. Vagy jövőre. Az inaktívakra költjük el a kiadások legnagyobb részét, ez igaz, de ez persze olyan szintű méltányossági alapkérdés, amit még én sem szívesen adnék fel, ez sajnos az öregedő társadalmak egyik legnagyobb gondja (lesz?). Ugyanakkor az idősek által generált "silver economy" ugyanúgy lehet gazdaságélénkítő hatású.
Az alapcsomag+kieg. biztosítás lenne szerintem is a megfelelő megoldás, a legrászorultabbak esetén (akik valóban azok!) persze állami beavatkozással. A hozzájárulás egy részét a nagyon rossz adózási fegyelem miatt pedig áttolnám a fogyasztás alapú adózás területére, de ez a kérdés már a fiskális politika mezejére vezet (ráadásul a 27%-os forgalmi adó mellett gyakorlatilag megszűnt ez a játéktér)...